Ранение уха

Ранения уха особенно хорошо изучены по материалам последней войны. Ранения уха холодным оружием составляли менее 1%, поэтому основной интерес был сосредоточен на огнестрельных ранениях: около 3/4 их составляли осколочные ранения, 1/4 — пулевые. Сквозные ранения встречались примерно в 2 раза чаще, чем слепые.

Различают изолированные и комбинированные ранения. Последние встречаются чаще, при них травма уха сопровождается ранением других частей головы (мозга, черепа, лица).

Для ранения уха наиболее целесообразно деление ран на поверхностные (без поражения костей) и глубокие (с повреждением костей). Последние делятся: на проникающие в полость черепа, непроникающие и промежуточные, когда трещина височной кости захватывает церебральную стенку, но проникновения инородных тел (костных или металлических осколков) в мозговое вещество не произошло. В каждой из этих основных групп, конечно, наблюдаются ранения сквозные и слепые, затрагивающие среднее и внутреннее ухо, сосцевидный отросток и т. д.

Ранения мягких образований уха без повреждения костей. К этим, преимущественно поверхностным, ранениям относятся ранения ушной раковины и перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Наиболее типичными в данной группе являются ранения ушной раковины. Вследствие своего положения раковина нередко повреждается изолированно, слуховой же проход чаще травмируется вместе с другими частями уха. Направление полета ранящего снаряда в этих случаях, как правило, бывает касательным по отношению к височной области.

Особенность первичной хирургической обработки ранений ушной раковины заключается в экономном иссечении нежизнеспособных (некротических) частей и наложении первичного шва. Шов следует накладывать даже при воспалительной реакции кожных краев раны, а также при дефектах раковины, если сближение краев удается без особого натяжения. Следует сделать попытку пришить раковину даже при почти полных отрывах ее. При сильном размозжении ушной раковины лучше выждать появления здоровых грануляций и накладывать вторичный шов.

Если поврежден перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода, то после очистки его сухим путем (противопоказано промывание) или протиранием спиртом следует осторожно расправить поврежденные стенки и вставить турунду с вазелином. Для борьбы со стриктурой тампонаду следует продолжать и после рубцевания, заменив ее в случае необходимости трубочками из резины, акрилата и т. д.

Ранение уха сповреждением костей. 1. Непроникающие (в череп) ранения височной области. К этой группе относятся преимущественно ранения сосцевидного отростка и слухового прохода, когда трещины и повреждения этих областей не доходят до черепной стенки. Иногда трещина пересекает и барабанную полость, и тогда появляются симптомы, характерные для повреждения среднего уха. Раневой канал при сквозных ранениях уха чаще всего имеет по отношению к височной области либо тангенциальное, либо сегментарное направление. Нередко встречается также «косое» направление, когда одно раневое отверстие находится в области уха, а другое — на противоположной половине лица.

Непроникающие (в череп) ранения иногда поражают какой-нибудь отдел уха, более или менее изолированный (например, сосцевидный отросток), но нередко захватывают несколько отделов уха, а при косом и сегментарном направлении они часто комбинируются с ранениями лица (челюстной сустав, глазница, придаточные пазухи и т. д.). Однако, несмотря на большое разнообразие комбинаций этих ранений, их тяжесть и т. д., для данной группы характерно то, что они очень редко ведут к опасным для жизни осложнениям. Столь часто наблюдаемые при этом травматические отиты и мастоидиты обычно представляют не большую опасность, чем нетравматические формы, поэтому лечебные мероприятия вначале, как правило, ограничиваются лишь самой необходимой общехирургической помощью и заключаются в остановке кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных частей, рассечении карманов, удалении видимых, легко доступных инородных тел (осколков пуль или явно нежизнеспособных костных осколков и т. д.). Нередко эти раны заживают без дальнейших осложнений. При образовании травматических отитов, мастоидитов, остеомиелитов или при угрозе атрезии слухового прохода, а тем более внутричерепных осложнений оказывается специализированная хирургическая помощь.

2. Проникающие (в череп) ранения уха. Эта группа ранений характеризуется нарушением целости твердой мозговой оболочки ранящим снарядом или костным осколком с внедрением их в вещество мозга. Наиболее часто повреждаются височная доля и мозжечок. Так как эти ранения, как правило, инфицированы и без хирургической обработки почти всегда ведут к опасным для жизни осложнениям (менингиты, абсцессы мозга, энцефалиты), поведение отохирурга в таких случаях должно быть весьма активным. Следует оперировать сразу же после того, как поставлен диагноз проникающего ранения, так как прогноз улучшается, если оперировать в более ранние сроки.

3. Промежуточная группа. Оказалось целесообразным выделить еще третью группу ранений, которая характеризуется тем, что трещина височной кости при них доходит до твердой мозговой оболочки без нарушения целости последней.

Симптомы повреждения среднего и внутреннего уха состоят в появлении боли в глубине уха, поражении слуха, а иногда и вестибулярной функции, а в случае присоединения инфекции — в появлении признаков гнойного отита.

Нередко при этих ранениях повреждается лицевой нерв. Травмы барабанной струны вызывают расстройства вкуса на передних 2/3 языка и сопровождаются прекращением слюноотделения их подчелюстных желез.

Диагноз уточняется при помощи остоскопии, функционального исследования и рентгенографии. Последняя оказывает неоценимые услуги, так как с ее помощью обнаруживаются все повреждения и изменения в кости и с большой точностью определяется локализация инородных тел.

Лечение. При проникающих ранениях требуется исчерпывающая первичная обработка раны с раскрытием всего раневого канала и широким обнажением поврежденного участка твердой мозговой оболочки до здоровых участков мозговой области. Костные осколки, внедрившиеся в мозговую ткань, удаляются. При близком расположении осколка снаряда или пули последние также удаляются. По ходу раневого канала удаляются свободные секвестры и все нежизнеспособные части, обреченные на некроз (рис. 113).

При ранении синуса удаляются осколки кости, лежащие на стенке или в просвете его и синус обнажается до здоровых участков. Для предупреждения кровотечения или остановки его производят тампонаду по Уайтингу, т. е. вводят марлевый тампон между костной стенкой и синусом.

При повреждении осколком лабиринтной капсулы или в случае образования трещины в ней (обычно при трещинах основания черепа) имеет место острое выключение слуховой и вестибулярной функции. Наблюдается спонтанный нистагм, нарушение равновесия и другие симптомы лабиринтной атаки. Следует, однако, помнить, что функции лабиринта могут страдать и от кровоизлияния в лабиринт, и от сотрясений (коммоции). При этом чаще наблюдается понижение или выключение только слуховой функции, а со стороны вестибулярного аппарата чаще отмечаются симптомы раздражения.

Инородные тела среднего уха, а также тела, находящиеся в пирамиде (например, в области лабиринта), обычно подлежат удалению, так как они, как правило, поддерживают воспалительные процессы, вызывают ряд функциональных расстройств и служат источником для последующих осложнений. Оставаться неудаленными могут только мелкие осколки, если они не вызывают особых расстройств и если их оперативное удаление потребовало бы приемов, связанных с большой операционной травмой.

При удалении инородных тел пользуются, по возможности, естественными каналами, т. е. слуховым проходом или раневым ходом. Нередко наиболее рациональными оказываются обычные подходы, применяемые при ушных операциях для раскрытия антрума, аттика и т. д. В опасных зонах рекомендуется удалять осколки при помощи мощного магнита.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100