Мастоидотомия

За полчаса до операции 1 мл 1% раствора морфия подкожно. Голову больного укладывают на плотную плоскую подушку с поворотом в здоровую сторону. Освещают операционное поле при помощи лобного рефлектора или лобной лампочки. Как правило, применяют местную анестезию. Первый укол делают за ухом на уровне слухового прохода, причем 1% раствор новокаина с адреналином инъецируют при одновременном продвижении иглы по ходу предполагаемого разреза вверх и вниз. Этим исключается попадание раствора в сосуд и обеспечивается безболезненность следующих уколов. Исходя из обезболенных участков, анестезируют весь район сосцевидного отростка. Несколько уколов делают в глубину до соприкосновения иглы с костью и образуют депо раствора новокаина в области надкостницы. Особенно тщательно анестезируют заднюю стенку кожно-перепончатого слухового прохода, продвигая иглу через заушную складку в глубину по направлению к spina Henle. Инъекции производят без торопливости, чтобы новокаин успел всосаться; после завершающего анестезию укола можно ждать недолго (3—5 мин). Желательны инъекции раствора новокаина вокруг верхушки отростка. Иногда наблюдается временный паралич лицевого нерва вследствие проникновения новокаина в район шилососцевидного отверстия.

Разрез производят дугообразно, параллельно заушной складке, на расстоянии примерно 0,5—1 см от нее.

Кожу разрезают в один или несколько приемов до кости. Большая осторожность требуется у детей, где через размягченную кость сразу же можно проникнуть в глубину отростка (опасность ранения синуса!), а также при повторных операциях, где под рубцом могут оказаться оболочки мозга.

При субпериостальном абсцессе делают сперва малый разрез кончиком скальпеля, чтобы более аккуратно выпустить гной, который обычно находится под сильным давлением.

Отсепаровку мягких тканей производят специальным распатором или прямой стамеской Воячека, при помощи которой легко отодвигают сухожилие грудино-ключично-сосковой мышцы и надкостницу. небольшое кровотечение (из задней ушной артерии) легко останавливают при помощи хирургической диатермии.

Костная рана должна быть ограничена сверху Linea temporalis, спереди — задним краем костного слухового прохода, внизу — верхушкой отростка. Трепанацию кости производят в треугольнике Шипо. Лучше всего ее осуществлять при помощи стамесок Воячека, которые при этой операции имеют ряд преимуществ перед долотами (т. е. молотковым способом). Удары по долоту очень тягостны для больного, весьма травматичны для кости, работа же стамесками отвечает "щадящему" принципу оперирования. Стамески, кроме того, дают возможность определять зону пораженной кости путем тактильного чувства.

При мастоидитах под кортикальным слоем кости обычно находят полость, наполненную гноем и грануляциями. Иногда между отдельными очагами размягчения находятся еще более или менее плотные костные перемычки. При удалении пораженных участков нужно углубляться в направлении к пещере, так как вскрытие последней является обязательным этапом (обеспечение дренажа барабанной полости). Расположение антрума определяется местом перехода задней стенки костного слухового прохода в верхнюю, где пещера находится на глубине 1,5—2 см от поверхности сосцевидного отростка. Место перехода верхней и задней стенки примерно соответствует месторасположению spina Henle, однако ориентация по этому выступу менее точна, так как он (выступ) иногда лежит несколько ниже и глубже обычного и занимает довольно большую площадку. Ход в антрум расширяют при помощи «младшей» (более мелкой) желобоватой стамески. Чем глубже идет трепанация, тем более широким должно быть наружное отверстие в кости; очень удобными при скусывании краев костной раны оказываются костные щипцы. Полость антрума выскабливают острой ложкой. Подтверждение, что действительно вскрыт антрум, а не периантральная клетка, оператор получает при пользовании пуговчатым изогнутым зондом (аттиковый зонд, или «щуп»), который из антрума легко попадает в барабанную полость. Ha дне раны видно выпячивание горизонтального полукружного канала, который отличается своей белизной и гладкой поверхностью. При спонгиозных отростках и малой пещере (особенно, если приходится оперировать рано) поиски антрума иногда могут представить известные трудности. Нередко пещеру ищут ниже, чем она находится на самом деле, и тогда возникает опасность повреждения лицевого нерва. Поэтому при таком затруднении следует строго придерживаться линии верхней стенки слухового прохода, причем в случае необходимости можно подняться даже несколько выше, что иногда приводит к обнажению твердой мозговой оболочки. Обнажение твердой мозговой оболочки без ее повреждения не представляет опасности. Мозговая оболочка является ориентиром для поисков пещеры, так как их отделяет друг от друга тонкий слой tegmen antri. При выскабливании пещеры острой ложкой требуется большая осторожность, чтобы при сглаживании передней стенки ложка не вывихнула наковальни, короткий отросток которой расположен на дне aditus ad antrum. После этого систематически ревизуют и выскабливают отдельные клеточные системы — верхушечные, перисинуозные и ретросинуозные клетки, угловые клетки, скуловые, перифациальные, перилабиринтные, пороговые клетки и т. д. Чем тщательнее удаляют все поражённые клетки, тем быстрее затем идет заживление и тем меньше следует опасаться рецидивов и осложнений, требующих повторной операции. Однако требования обязательного раскрытия во всех случаях всех клеток следует считать чрезмерным, и оператор в основном должен руководствоваться оперативными находками: обязательному удалению подлежат все пораженные участки.

Если внутренний кортикальный слой сосцевидного отростка не поражен, то это придает законченной операционной полости характерный вид, где чистая блестящая внутренняя пластинка ограничивает полость раны от средней и задней черепных ямок. Рану промывают раствором пенициллина, пенициллин впрыскивают также в края раны и, особенно, в нижний угол ее.

При трепанации кости следует помнить о возможности ранения твердой мозговой оболочки и стенки синуса. Поэтому при работе стамеской следует избегать толкающих движений, особенно перпендикулярных к мозговым оболочкам, а следует пользоваться сверлящими движениями, держась тангенциально по отношению оболочек. То же самое относится и к трепанациям при помощи долот. Долото должно снимать кость стружками, а лезвие никогда не должно быть в положении, перпендикулярном по отношению кости; особенно это касается работы над синусом, где долото следует держать тангенциально к стенке.

Большим подспорьем при трепанации сосцевидного отростка служат рентгенограммы, по которым легко можно ориентироваться в размерах антрума и в расположении синуса: например, определяется его предлежание (близко к антруму) или латеропозиция (близко к наружному кортикальному слою).

При мастоидотомии у детей следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше расположен у него антрум. У новорожденного, например, он находится выше костного слухового прохода.

При неосложненном мастоидите у больного с нормальной реактивностью, при условии удаления всего пораженного, можно наложить первичный шов, предварительно заполнив рану сульфаниламидами (порошком) или пенициллиновой губкой. Полуоткрытый способ заключается в зашивании верхней части раны и вставлении в нижний угол раны выпускника, лучше всего в виде полоски из резиновой перчатки с последующим периодическим промыванием раневой полоски антибиотиками. Открытый способ заключается в заполнении раны короткими марлевыми турундами. Турунды, прилегающие к поверхности раны, целесообразно пропитать стерильным маслом, так как это делает менее болезненной первую перевязку. Открытый способ наименее рискованный в смысле задержки гноя и других осложнений, но зато заживление будет более длительным.

При неосложненном послеоперационном течении турунды (или резиновая полоска) удаляются через 5—6 дней. При появлении боли, подъеме температуры и других осложнениях первая перевязка делается раньше. При благоприятном ходе послеоперационного периода гноетечение из уха прекращается в ближайшие дни после операции, и наступает резкое улучшение слуха.

Продолжительное гноетечение из уха и замедленное заживление раны указывают на осложненное послеоперационное течение. Наиболее частой причиной задержки заживления являются неудаленные гнойные очаги; например, в области перилабиринтных, угловых или апикальных клеток. Медленное заживление нижнего угла раны может зависеть от недостаточно тщательного удаления костных осколков, приставших к сухожилию грудино-ключично-сосковой мышцы, или обрывков сухожилия, которые могут очень долго поддерживать нагноение.

Особенное значение для благоприятного хода послеоперационного периода имеет нормальная реактивность больного: при гипореактивности заживление затягивается надолго, особенно часто у детей с экссудативным диатезом. У них следует обращать особое внимание на состояние носа и глотки, потому что повторные обострения ринофарингитов задерживают заживление. Следует обратить внимание также на правильное питание и, в частности, введение с пищей достаточного количества витаминов.

Местно применяются ультрафиолетовое облучение и парафинотерапия (ежедневное воздействие горячим парафином на рану). При обнажении мозговых оболочек и стенки синуса эти средства противопоказаны.

При особых формах мастоидита, например зигоматиците или верхушечном, естественно, требуется вскрытие очага в скуловой кости и на шее.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100