Носовые кровотечения

В зависимости от вызывающих причин различают травматические и симптоматические носовые кровотечения.

Травматические кровотечения сопровождают всякое повреждение носа, будь то тупая травма бытового характера (удар, падение и пр.), хирургическая или огнестрельная. К механическим травмам следует отнести также и манипуляции в носу, когда больной, страдающий озеной или сухим катаром, пытается извлечь из полости носа скопившиеся корки засохшей слизи и пальцем повреждает слизистую оболочку.

Симптоматическое кровотечение, как показывает само название, является одним из признаков заболевания отдельных органов и систем человеческого организма. К такой категории относятся кровотечения при гипертонической болезни, атеросклерозе, гемофилии, полицитемии, тромбопении, лейкемии, агранулоцитозе, анемии, болезнях Верльгофа, Барлова, пурпуре, нефритах, циррозах печени, пороках сердца и острых инфекционных заболеваниях (при тифах и, особенно, гриппе). К симптоматическим кровотечениям относятся также геморрагии, вызванные опухолями самой полости носа (рак, саркома, ангиома) и различного рода изъязвлениями слизистой оболочки (инфекционные гранулемы, химические ожоги). Следует упомянуть и о причинах носовых кровотечений временного характера. Например, причинами носовых кровотечений могут быть: повышение кровяного давления в сосудах головы при физическом напряжении, психические переживания, изменения атмосферного давления в смысле резкого его снижения, как это бывает при подъеме на большие высоты (горная болезнь), или перепады давления, имеющие место при быстрых спусках самолета и при кессонных работах, и, наконец, задержка menses, когда возникает викарное кровотечение. Наиболее частым местом геморрагии является артериальная сеть мелких сосудов, расположенных в передней трети хрящевой части носовой перегородки (locus Kiesselbachii). Эти кровотечения обычно легко останавливаются и не представляют угрозы для здоровья и жизни больного. Значительно опаснее кровотечения из средних и задних отделов полости носа — места прохождения этмоидальных сосудов более крупного калибра.

Диагноз носового кровотечения не труден. Сложнее определить место поврежденного сосуда. При передней риноскопии удается видеть кровоточащее место в передней трети носовой перегородки (locus Kiesselbachii). Если же кровотечение происходит из более глубоких отделов полости носа, то определить источник геморрагии не удается.

Лечение. От чего бы ни зависело носовое кровотечение, прежде всего его необходимо остановить. Для этого существует целый ряд приемов. При кровотечении из locus Kiesselbachii наиболее простым способом является зажатие ноздрей на несколько минут. Если такая процедура остается безуспешной, то в преддверие можно ввести небольшой ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода. При неудаче и этого приема рекомендуется ввести в преддверие носа на несколько минут ватный тампон, пропитанный 10%, раствором кокаина с адреналином или 4% раствором дикаина, и затем произвести прижигание кровоточащего места ляписом или хромовой кислотой, напаянными на головку зонда. Накаленный над пламенем спиртовой горелки зонд погружают в кристаллы хромовой кислоты или прикасаются им к палочке ляписа. На конце зонда образуется «жемчужина» прижигающего вещества. Прежде чем приступить к прижиганию слизистой оболочки, следует постучать зондом по краю стола, и если «жемчужина» не отпадет от зонда, то только тогда можно начать прижигание. Без соблюдения такой предосторожности ляпис или хромовая кислота могут отпасть от зонда и вызвать нежелательный ожог слизистой вне locus Kiesselbachii. Таким правильно подготовленным зондом с наплавленным ляписом или хромовой кислотой тушируют кровоточащее место. Образуется белый или желтый струп, т. е. ожог и облитерация сосудов, в результате чего кровотечение останавливается. Если и это вмешательство остается безуспешным, то прибегают к передней тампонаде. Под контролем зрения переднюю треть полости носа заполняют петлевым марлевым тампоном, смазанным вазелином. Тампон удаляют через сутки.

Более трудна остановка кровотечения из средних и, особенно, задних отделов носа. В таких случаях следует произвести более глубокую тампонаду. При помощи зеркала Киллиана носовым корнцангом вводят возможно глубже длинный петлевой марлевый тампон, пропитанный вазелином; петлю плотно заполняют марлевыми турундами. Если и этот прием оказывается неэффективным, то приходится приступить к задней тампонаде. Для выполнения этой процедуры необходимо иметь специально приготовленный тампон и тонкую длинную резиновую трубку (рис. 155). Тампон делают из марли в виде пакета, по размерам соответствующего объему носоглоточного пространства. Такой тампон перевязывают крест-накрест двойной толстой длинной шелковой нитью. Из образовавшихся четырех концов один отрезают — остаются три нити. Имея наготове такой тампон, можно приступить к задней тампонаде. Резиновую трубку проводят по нижнему носовому ходу до тех пор, пока конец ее не покажется в глотке. Этот конец трубки захватывают корнцангом, выводят через рот наружу и привязывают к нему две нити тампона. Затем трубку выводят из носа и за нити тампон проводят за мягкое нёбо в носоглотку. При этом следует пальцем помочь проведению тампона за мягкое нёбо. Третью, свободную нить тампона, выходящую изо рта, приклеивают липким пластырем к щеке или в виде петли накидывают на ушную раковину. После того как тампон займет свое место в носоглотке, следует плотно фиксировать его в этом положении. Делают это посредством специальной передней тампонады. Полость носа плотно заполняют марлевым тампоном между двумя нитями носоглоточного тампона, и последние завязывают вокруг переднего тампона.

Завязывать нить необходимо бантом по следующим соображениям. Иногда, несмотря на, казалось бы, правильное выполнение задней тампонады, кровь все же просачивается в носоглотку, и тогда необходимо подтянуть носоглоточный тампон. При наличии банта это легко сделать: следует только его развязать и туже завязать вокруг переднего тампона; если же завязанные двойным узлом нити были отрезаны, то приходится всю неприятную процедуру задней тампонады производить повторно.

Во избежание осложнений (средний отит) заднюю тампонаду оставляют на срок 24 ч, причем только в исключительных случаях на 36-48 ч. Извлечение тампона не представляет трудностей. Развязав бант, носовой тампон извлекают простым пинцетом, носоглоточный же тампон удаляют потягиванием за нить, выходящую из полости рта.

За последние годы некоторые авторы (Зейферт — Seiffert и М. П. Мезрин) описанную заднюю марлевую тампонаду заменяют пневматической тампонадой. Сущность этого приема заключается в следующем. К одному из концов металлической или резиновой трубки привязывают резиновый напальчник. Трубку с напальчником вводят в нос, затем через свободный наружный конец трубки нагнетают воздух. В полости носа образуется резиновый пузырь, сдавливающий кровоточащее место.

При выполнении той или иной процедуры остановки носового кровотечения не следует забывать и о необходимости общих мероприятий, так как не исключается возможность повторных геморрагии после удаления тампонов. Больному запрещают активные движения, голову его укладывают в приподнятом положении, к затылку прикладывают пузырь со льдом. Внутрь назначаются лекарственные препараты, способствующие свертыванию крови (например, внутривенно вводится 10% раствор хлористого кальция в количестве 5-10 мл), но лучше всего применить переливание крови (от 100 до 200 мл) и гемостатические препараты (гемостатическая губка, сухой тромбин и пр.) при местной их аппликации. В последующем, когда опасность кровопотери уже миновала, следует приступить к лечению основного страдания.

При рецидивирующих кровотечениях, когда местные и общие мероприятия оказываются малоэффективными, рекомендуется консультация с рентгенологом и терапевтом по поводу показаний для глубокого рентгеновского облучения селезенки.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100