Касательные и сквозные ранения

Наибольший интерес и клиническое значение имеют огнестрельные травмы, вызывающие повреждения не только носа и его пазух, но и пограничных с ними органов (комбинированная травма).

Тяжесть огнестрельных повреждений носа и придаточных пазух обусловливается свойствами ранящего предмета (пуля, осколок снаряда), а именно: его величиной, массой, формой, силой и направлением действия. В зависимости от действия этих факторов различают открытые, сквозные и слепые ранения. Под открытыми ранами понимаются касательные ранения лицевого скелета пулей или осколком снаряда, когда носовая полость или придаточные пазухи оказываются вскрытыми. При сквозных ранениях имеются два отверстия — место входа и выхода ранящего предмета, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного. В тех случаях, когда ранящий снаряд, пройдя через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале (независимо от того, сообщается ли последний с полостью носа и придаточными пазухами или нет), говорят о слепых ранениях.

Касательные ранения носа и его пазух встречаются довольно часто, причем из придаточных пазух в первую очередь повреждаются поверхностно расположенные: лобная, гайморова и передние клетки решетчатой кости. Обычно такие ранения протекают более или менее благоприятно, если они бывают изолированными, т. е. без включения в раневую зону пограничных органов, например мозга и глаз. Так как в полости носа и в придаточных пазухах даже здорового человека всегда имеются патогенные микробы, то, помимо инфекции извне, всегда следует ожидать заражения раны микробами из носа и пазух. Даже в лучших случаях открытые касательные ранения заканчиваются неполным выздоровлением, так как последующий рубцовый стеноз естественных отверстий придаточных пазух способствует возникновению эмпиемы. Значительно опаснее касательные ранения носа и придаточных пазух со значительными дефектами мягких тканей лица и в комбинации с повреждением глазницы и стенок передней черепной ямки. В таких случаях инфекция, и особенно риногенная, может вызвать серьезные осложнения со стороны глазницы и полости черепа. Появляются симптомы дакриоцистита, флегмоны глазницы (при поражении верхнечелюстной пазухи, передней части решетчатого лабиринта и лобной пазухи), менингита, абсцесса мозга (при поражении лобных пазух) и тромбоз вен лица, v. ophtalmicae и sinus cavernosus с последующим сепсисом и менингитом.

Диагностика подобных ранений не представляет особых трудностей, так как повреждение лицевого скелета представляется в виде открытой раны. Преобладают симптомы, вызванные нарушением функции носовой полости. При риноскопии можно видеть обтурацию полости носа обрывками слизистой оболочки, кожными и хрящевыми кусочками. Первые дни после ранения у пострадавших отмечается носовое кровотечение (кровь вытекает наружу или в носоглотку). Вследствие того, что полость носа закупоривается сгустками крови или костными осколками, носовое дыхание становится затрудненным или даже невозможным. Выключение носового дыхания сопровождается аносмией (anosmia respiratoria). При ранении верхних отделов полости носа, когда повреждается ситовидная пластинка, аносмия становится необратимой (anosmia organica essentialis) из-за нарушения целости fila olfactoria, bulbus и tractus olfactorius. Повреждение боковой стенки носа, как это бывает при ранении гайморовой пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта, обычно сопровождается повреждением слезного мешка или носо-слезного канала и как следствие этого — обильным слезотечением. В некоторых случаях при разрыве ранящим снарядом верхнего и нижнего глазничных нервов наблюдается анестезия кожи на соответствующих участках.

Из ранних симптомов травмы придаточных пазух следует упомянуть о разрывах слизистой оболочки с последующей эмфиземой области щеки, лба и глазницы, иногда спускающейся на шею и грудь. С развитием заболевания довольно часто в пораженных пазухах, особенно в гайморовой и лобной, можно обнаружить скопление псевдохолестеатомных масс. Последние представляют собой зловонные серого цвета творожистые скопления, напоминающие холестеатому среднего уха. Чаще всего они встречаются при травматических синуитах, осложненных остеомиелитом. При микроскопическом исследовании этих масс обнаруживается следующее: слизистая оболочка с отечной и местами склерозированной основной тканью, обильно инфильтрированной лимфоидными и плазматическими клетками; железы атрофичны, а выводные протоки их покрыты гиперплазированным эпителием; покровный эпителий цилиндрический или многорядный переходный; в толще слизистой имеются инкапсулированные костные секвестры; псевдохолестеатомные массы представляют собой сгущенную слизь с массой микробов без холестерина и с большим количеством крупных колоний гнилостных микробов; по периферии псевдохолестеатомы наблюдается скопление лейкоцитов.

В более поздние сроки после ранения придаточных пазух, преимущественно лобных и решетчатых, может развиться мукоцеле с характерным выпячиванием глазничных стенок пазух и последующим экзофтальмом.

Риноскопия при касательных ранениях не дает чего-либо нового, так как посредством этого приема удается осмотреть только преддверие и передние отделы носа. Более ценные данные дает рентгенография. На рентгенограмме удается видеть детали разрушения лицевого скелета. Поврежденные пазухи представляются завуалированными по сравнению с пазухами здоровой стороны. С течением времени, когда наружная рана закрывается, появляются все типичные признаки гнойного воспаления придаточных пазух. Если посредством риноскопии не удается обнаружить источник гноетечения, например из-за рубцовых заращений носа, то рентгенография позволяет уточнить локализацию гнойного очага, т. е. определить, имеется ли травматический гайморит, фронтит или этмоидит.

К симптомам таких изолированных поражений носа и придаточных пазух следует отнести возможные расстройства речи в виде закрытой или открытой гнусавости, в зависимости от заращения полости носа или широкого сообщения ее с ротовой полостью.

Все приведенные симптомы касательных ранений носа и его пазух могут быть и при сквозных ранениях с той только разницей, что определение размеров поражений представляется более трудным, но все же посредством рентгенографии удается точно установить характер повреждения.

Лечение. При касательных и сквозных ранениях носа, придаточных пазух и пограничных областей хирург должен учитывать: 1) необходимость предупреждения внутричерепных и глазничных осложнений, 2) сохранение функций поврежденного органа и 3) профилактику образований косметических дефектов. В соответствии с этими требованиями при лечении подобного рода ранений следует проводить общее и местное лечение антибиотиками после соответствующих хирургических вмешательств. К последним относится общеизвестная первичная обработка раны, щадящая в отношении мягких тканей лица, устраняющая возможность образования грубых, обезображивающих лицо рубцов. В тех случаях, когда имеется большое расхождение краев раны, рекомендуется наложение ситуационных швов. Эта хирургическая процедура заключается в следующем. Из раны удаляют свободные осколки кости, а затем тонкой мягкой проволокой из неокисляющегося металла накладывают сквозь всю толщу поврежденных тканей швы, отступя от края раны на 1-2 см, с промежутком в 2 см. Во избежание прорезывания швов проволоку проводят через алюминиевые или целлулоидные пластинки, поверх которых и закрепляют швы.

Удалять следует только свободные костные осколки и осколки, связанные с некротизированной тканью. Особенно это касается задней стенки лобной пазухи, граничащей с твердой мозговой оболочкой.

Так как касательные и сквозные ранения придаточных пазух носа нередко сопровождаются эмпиемой, то для предупреждения возможных осложнений рекомендуется наложить риностому по общепринятым ринохирургическим приемам.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100