Гнойный менингит

Это осложнение, подобно серозному менингиту, возникает обычно при остром или обострившемся хроническом гнойном воспалении верхних придаточных пазух, преимущественно решетчатой и основной, но оно может быть и следствием других внутричерепных осложнений (субдуральный, мозговой абсцессы и синустромбоз). Известны случаи гнойного менингита, развившегося и без участия придаточных пазух, когда инфекция из носа непосредственно проникала в полость черепа, например при повреждении ситовидной пластинки во время внутриносовых операций или при переломах основания черепа. В последнем случае инфекция из носа распространяется по периневральным лимфатическим путям волокон обонятельного нерва.

При гнойном менингите возникает воспаление и раздражение мозговых оболочек, вызывающее усиленную продукцию цереброспинальной жидкости и повышение внутричерепного давления. Кроме того, воспалительный процесс распространяется на головной мозг и черепно-мозговые нервы. Такое диффузное поражение центральной нервной системы и обусловливает появление целого ряда симптомов заболевания.

Характерными для гнойного менингита являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Типичным также является верхний или затылочный симптом Брудзинского, когда у больного насильственный наклон головы к груди вызывает сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, а также лобковый симптом (того же автора), выражающийся тем же сгибанием нижних конечностей при надавливании на лобок. К симптомам Брудзинского (контрлатеральным) относят еще рефлекторное сгибание ноги при прижатии к животу бедра согнутой в колене другой конечности. Следует упомянуть и о симптоме Гийена — сокращении четырехглавой мышцы бедра при сжатии такой же мышцы другой ноги. Все эти симптомы являются следствием раздражения задних корешков спинного мозга гнойным экссудатом и повышением давления спинномозговой жидкости.

Не менее характерным для гнойного менингита являются головная боль и болезненность при перкуссии черепа и позвоночника (общая гиперестезия). Больной принимает в постели своеобразное положение — он лежит на боку, с запрокинутой головой, с прижатыми к животу коленями и согнутыми руками. Голова и позвоночник в положении опистотонуса. Кроме того, наблюдается гиперестезия органов чувств — повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям.

К симптомам поражения черепно-мозговых нервов относятся парезы, параличи, расстройства чувствительности и секреторные нарушения. Поражение n. facialis (двигательный нерв) вызывает парезы или параличи мимической мускулатуры, а выключение функции n. intermedius Wrisbergi (смешанный нерв), проходящего вместе с лицевым нервом, может привести к нарушению функции слезоотделения и вкуса передних двух третей языка. Особая группа симптомов наблюдается при поражении глазодвигательных нервов (nn. abducens, oculomotorius, trochlearis). При поражении nn. abducentis возникает изолированный паралич m. recti ext., в результате чего становится невозможным отведение глазного яблока кнаружи и обнаруживается сходящееся косоглазие. При взгляде в сторону, особенно в сторону пораженной мышцы, появляется диплопия. При поражении n. oculomotorii наступает птоз верхнего века, диплопия, расходящееся косоглазие, расширение зрачка, утрата реакции зрачка на свет, паралич аккомодации с последующим ухудшением зрения на близкое расстояние и экзофтальм как следствие потери тонуса наружных мышц глаза, а при заболевании n. trochlearis возникает диплопия при взгляде только вниз. Нередко в процесс вовлекается n. trigeminus. Как известно, чувствительными ветвями этого смешанного нерва являются nn. ophtalmicus, maxillaris, mandibularis. Последняя ветвь включает в себя и двигательные волокна. Заболевание тройничного нерва приводит к расстройству чувствительности в коже лба, верхнего века, внутреннего угла глаза, спинки носа, глазного яблока, слизистой верхней половины носовой полости (n. ophtalmicus), нижнего века, наружного угла глаза, боковой поверхности нижней губы, верхнечелюстных зубов, слизистой нижней половины носа (n. maxillaris), нижней губы, подбородка, нижней челюсти, слизистой щеки, нижней части ротовой полости и языка (n. mandibularis). Эти расстройства представляются в виде анестезии или гиперестезии указанных областей. Для гиперестезии характерны болевые точки в месте выхода ветвей тройничного нерва: for. supraorbitale (n. supraorbitalis — ветвь n. ophtalmicus), for. infraorbilaie (n. infraorbitalis — ветвь n. maxillaris и for. mentale (n. mentalis — ветвь n. mandibularis). Так как в составе тройничного нерва проходят и трофические волокна, то при поражении их могут наступить расстройства трофики в виде нейрокератита и herpes zoster на лице. При поражении зрительного нерва может наступить понижение зрения (амблиопия) и даже полная слепота (амавроз), с потерей реакции зрачка слепого глаза на свет. Могут поражаться иногда только некоторые волокна зрительного нерва — тогда наступает ограничение полей зрения и выпадение зрения отдельными участками (скотомы). В случае вовлечения в процесс перекреста зрительных нервов возникает полная двусторонняя слепота; однако чаще имеет место ограниченное поражение хиазмы. В таких случаях возникает гемианопсия. Различают следующие виды гемианопсии: 1) битемпоральную, когда выпадают наружные поля зрения, — это происходит при локализации воспалительного процесса в середине перекреста зрительных нервов, и 2) биназальную, когда выпадают внутренние поля зрения вследствие поражения наружных отделов chiasmae nervorum opticorum. He исключается возможность поражения зрительных путей и после перекреста нервов, например на протяжении зрительного тракта. Тогда при одностороннем заболевании зрительного тракта наступает выпадение внутреннего (назального) поля зрения одного глаза и наружного (темпорального) поля зрения другого глаза, т. е. 3) одноименная гемианопсия противоположных полей зрения. Поражаться может и VIII пара нервов (n. cochlearis и n. vestibularis). Тогда у больного возникает головокружение, расстройство равновесия, сопровождающееся нистагмом, нарушением тонуса мускулатуры конечностей и туловища. Выключение функции кохлеарного нерва приводит к появлению ушных шумов и глухоты. При нарушении функции n. vagus (смешанный нерв) наблюдается расстройство глотания — дисфагия, паралич мышц мягкого нёба и надгортанника — жидкая пища попадает в нос, наступает кашель, голос становится недостаточно звучным, а речь приобретает гнусавый оттенок. При поражении n. hypoglossus (двигательный нерв) возникает паралич половины языка — при высовывании кончик его отклоняется в больную сторону. Объясняется это тем, что m. genioglossus здоровой стороны выдвигает язык в сторону парализованной. Кроме того, пораженная половина языка представляется атрофированной. Поражение n. glossopharyngeus (смешанный нерв) вызывает утрату вкусовой чувствительности задней трети языка одноименной стороны, анестезию слизистой оболочки верхней части глотки и незначительное расстройство глотания.

При распространении воспаления с оболочек на вещество мозга, т. е. при наличии не только менингита, но и энцефалита, может наступить поражение пирамидной системы. Наступает повышение ряда спинномозговых рефлексов, неравномерность их, клонусы коленной чашки и стопы, а также такие патологические рефлексы, как симптомы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Оппенгейма и др. Эти симптомы зависят от поражения пирамидной системы и представляют собой реакции сегментарного аппарата, разобщенного от коры больших полушарий, которая в норме затормаживает проявление этих реакций. Известно, что эти рефлексы наблюдаются только в раннем детском возрасте (1-1,5 года); с развитием же коры головного мозга, с выработкой вертикального положения тела они уже не вызываются. При менинго-энцефалите и поражении пирамидной системы выпадает субординирующее влияние коры мозга, в результате чего эти стопные рефлексы, как филогенетически более древние, выявляются вновь.

Приведенная симптоматика менингита во всей своей совокупности наблюдается не всегда. Симптомы могут быть односторонними, не ясно выраженными; не обязательно вовлечение в процесс черепно-мозговых нервов и пр. Основным и обязательным является симптомокомплекс оболочечного раздражения.

Гнойный менингит протекает при высокой температуре постоянного типа. Ремиттирующая лихорадка может быть при менингите, вызванном тромбозом мозговых синусов.

Одним из достоверных признаков гнойного менингита является изменение цереброспинальной жидкости. При спинномозговой пункции она вытекает под большим давлением (частыми каплями или струей). Вместо своего нормального прозрачного вида жидкость имеет опалесцирующий оттенок или становится мутной. При исследовании ее на содержание белка последнее оказывается повышенным. Качественные реакции на глобулины (реакции Панди или Нонне — Апельта) бывают положительными или резко положительными. При счете форменных элементов находят вместо З-6 лимфоцитов в 1 мм3 (норма) увеличенное содержание их вплоть до сотен и тысяч в 1 мм3 (плеоцитоз). Находят часто и перерожденные нейтрофилы, но могут обнаружиться и другие форменные элементы. Исследование ликвора на сахар показывает иногда весьма значительное, например до 10-15мг% (норма 50-60 мг%), падение концентрации его, равно как и понижение концентрации хлоридов. При бактериологическом исследовании можно обнаружить микробов, идентичных микробам основного гнойного очага.

Прогноз гнойного риногенного менингита менее благоприятен, чем отогенного. Только при условии своевременного самого радикального хирургического вмешательства с целью ликвидации первичного очага и последующего энергичного лечения антибиотиками и сульфаниламидами можно надеяться на благоприятный исход.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100