Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия производится с помощью гортанного зеркала. Оно было изобретено более ста лет тому назад испанским учителем пения Мануэлем Гарсиа, применено и широко популяризировано на Западе Тюрком и Чермаком, а в России — К. А. Раухфусом. Гортанное зеркало имеет круглую форму, его диаметр равен 2—3 см, оно заключено в металлическую оправу и прикреплено к стержню, который вставляется в специальную рукоятку. Непрямая ларингоскопия производится следующим образом. Исследуемый сидит против врача, широко открывает рот, высовывает язык, удерживая его пальцами правой руки через марлевую салфетку. Врач берет зеркало, как писчее перо, подогревает зеркальную поверхность его над пламенем спиртовой горелки или опуская на несколько секунд в горячую воду; обязательно проверяет степень нагрева прикосновением к тылу кисти и вводит зеркало до нёбной занавески. Зеркало вводится почти горизонтально, но затем необходимо бывает изменить его наклон, для чего рукоятка опускается примерно на 45°. Язычок несколько отодвигается кзади и кверху (рис. 193), но при этом нельзя касаться задней стенки глотки и корня языка, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Исследуемый произносит в это время звук э.

В гортанном зеркале прежде всего появляется корень языка с расположенной на нем четвертой миндалиной, затем надгортанник в виде бледно-розового или желтоватого хрящевого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Вслед за надгортанником в зеркале показываются истинные голосовые связки, в норме особенно хорошо заметные по своему белому цвету. Края связок у места отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру. Над истинными голосовыми связками видны ложные голосовые связки, а между теми и другими с каждой стороны небольшие углубления — морганиевы желудочки. Наконец, появляются черпаловидные хрящи — два бугорка, к которым прикрепляются голосовые связки. За пределами гортани, латеральнее черпало-надгортанных складок, доступны для обозрения грушевидные пазухи. Иногда в зеркале сразу появляется вся картина гортани (рис. 194).

Если попросить больного дышать, то голосовая щель открывается. При этом становятся обозримыми межчерпаловидное пространство, подсвязочная область и трахея на большем или меньшем протяжении. Предложив исследуемому поочередно глубоко дышать и фонировать, следует обратить внимание на подвижность обеих половин гортани. Быстрое движение голосовых связок (пляска) особенно хорошо выражено при смехе.

Нужно помнить, что зеркальная картина и истинное расположение отдельных образований гортани не совпадают, а именно: надгортанник виден в зеркале вверху, а на самом деле он находится спереди, черпало-видные хрящи в зеркале оказываются внизу, а в действительности они находятся кзади; голосовые связки натянуты не сверху вниз, а спереди назад. Правая и левая стороны в зеркале и в действительности совпадают.

При зеркальной ларингоскопии иногда могут встретиться затруднения, зависящие как от исследуемого, так и от исследующего. Ларингоскопия труднее удается, если у исследуемого короткий и толстый язык. Запрокинутый кзади, сплюснутый надгортанник может сделать гортань малообозримой. В этом случае нужно предложить больному произносить звук и, когда надгортанник больше напрягается и выпрямляется, открывая вход в гортань. Если этого недостаточно, необходимо бывает после анестезии оттянуть надгортанник кпереди специальным шпателем или зондом. Можно в этом случае применить и другой прием: предложить сидящему больному насколько возможно откинуть голову назад и производить осмотр гортани стоя. Врач теперь смотрит сверху вниз. Необходимость тщательного исследования задних отделов гортани требует иногда обратного приема — осмотра гортани в положении Киллиана, когда больной стоит, слегка наклонив голову, а врач сидит.

Повышенный глоточный рефлекс порою заставляет прибегнуть к местной анестезии глотки. Если исследуемый плохо удерживает язык, врач делает это сам. Труднее бывает ларингоскопировать больных в лежачем положении, а также маленьких детей. Возраст ребенка, при котором невозможно произвести зеркальную ларингоскопию, назвать нельзя. Многое здесь зависит от того, насколько послушен ребенок и от такта врача. В отдельных случаях зеркальный осмотр гортани удается у детей трехлетнего возраста.

Осматривая гортань, следует после общего обзора определить состояние отдельных частей ее. При этом обращается внимание на цвет слизистой оболочки, целость ее, влажность, наличие мокроты, пленок, корок, инфильтратов, опухолей. При большом количестве вязкой мокроты рекомендуется с помощью гортанного шприца влить в гортань вазелиновое масло, сделать ингаляцию или удалить корочки влажным ватодержателем.

После ларингоскопии на зеркале часто остается мокрота. Ее можно использовать для бактериологического или цитологического анализа.

С диагностической целью применяется взятие пробного кусочка тканей (биопсия) для микроскопического исследования. Это исследование имеет большое значение, но не решающее, так как отрицательный результат может быть обусловлен поверхностным и не вполне точным скусыванием тканей. Поэтому при расхождении ответа патогистолога с клиническими данными в случае подозрения, например, на рак гортани, биопсия должна быть повторена несколько раз или произведена через ларингофиссуру.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100