Паратонзиллярные абсцессы

Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба (Е. В. Рапопорт, 1958). В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью.

Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.

Обычно гиперемия и налеты на миндалинах, характерные для острого тонзиллита и флегмонозной ангины, к моменту развития паратонзиллярного гнойника (т. е. на 2—3-й день от начала ангины) уже сходят. Если же они остаются или увеличиваются, то это должно вызывать подозрение в отношении дифтерии или ангины, развившейся на фоне поражения кроветворного аппарата (см. соотв. раздел).

Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению. Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключич-но-сосковой мышцы. В тяжелых случаях припухание распространяется и на другие шейные лимфатические узлы. Температура всегда лихорадочная и может достигать 39—40°. Значительные колебания между утренней и вечерней температурой характерны уже для какого-либо осложнения, в первую очередь острого тонзиллогенного сепсиса или парафарингеальной флегмоны. Обычно при этом развивается лейкоцитоз (10 000—20 000) со сдвигом влево. Ускоряется РОЭ до 30 мм в час и более. Больной имеет изможденный вид, чему способствует вынужденное голодание и бессонница из-за болей при глотании.

Однако такая типичная клиническая картина не развивается, если реактивность организма понижена, например, вследствие каких-либо предшествующих или сопутствующих заболеваний. Если больной до этого осложнения в течение длительного срока получал сульфаниламиды и антибиотики, хотя бы даже и в умеренных дозах, то симптомы паратонзиллярного абсцесса оказываются менее яркими. Боли в горле хотя и имеются, но не препятствуют глотанию, выпячивание миндалины выражено нерезко и может быть выявлено лишь путем сравнивания со здоровой стороной, а при двустороннем процессе устанавливается лишь при особенно внимательном и повторном осмотре. Гиперемия миндалин и дужек выражена слабо и приобретает застойный (цианотический) оттенок. Регионарные лимфатические узлы припухают настолько незначительно, что определяются лишь при сопоставлении с непораженной стороной, а в случаях двустороннего процесса выявляются только при тщательном и повторном осмотре. В таких случаях количество лейкоцитов в крови может быть и не повышенным. Для таких затянувшихся и вялых форм паратонзиллярного воспаления вместо лихорадочной температуры, свойственной флегмонозному воспалению, типичен субфебрилитет. Вяло протекающий процесс, особенно под влиянием длительного приема сульфаниламидов и антибиотиков, может сильно затянуться и закончиться даже рубцеванием с формированием толстой рубцовой капсулы, в которой лишь при удалении миндалин обнаруживаются скрытые гнойники.

В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную.

При передней форме (или передне-верхней  ) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса , а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни). В этом месте удобнее всего, начиная с 3—5-го дня, производить вскрытие таких гнойников. Укол скальпелем (глубиной до 1 см) делают на месте наибольшего выпячивания по середине линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом . Разрез выгоднее сделать уколом широкого скальпеля не перпендикулярно, а несколько наискось к горизонтали, так как косые разрезы не так быстро закрываются, что важно для оттока гноя. Такие абсцессы могут быть с успехом вскрыты и через надминдаликовую ямку уколом серповидного ножа или даже желобоватым зондОм . После инцизии следует расширить разрез пинцетом или корнцангом . Если до расширения раны гной не вытекал, то после расширения ее он может появиться в большом количестве. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно, но при этом излечение наступает значительно позже.

Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом . Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань 2. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки.

Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство . В таких случаях к паратонзкллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный. Вскрытие наружных паратонзиллярных абсцессов через переднюю дужку (рис. 173, а) или через надминдаликовую ямку вследствие их глубины произвести нелегко (рис. 173, б). Приходится производить разрез и последующее расширение его на глубину до 2,5 см, что связано с риском ранения сосудов (рис. 174). В связи с этим целесообразна предварительная пункция шприцем с длинной иглой. Если при этом глубина залегания абсцесса определяется в 3 см, то инцизии на такой глубине становятся опасными и лучше произвести вскрытие абсцесса через сделанный не столь глубоко разрез желобоватым зондом или пинцетом, а при вовлечении парафарингеальной клетчатки вскрыть абсцесс наружным разрезом (см. об осложнениях при лечении абсцессов глотки).

Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его.

Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина.

В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия (см. «Тонзиллэктомия»). За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного (см. раздел о тонзиллэктомии).

Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов (см. «Осложнения глоточных флегмон»).

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100