Осложнения при тонзиллэктомии и борьба с ними

Наиболее частым осложнением технического порядка является затруднение при отслойке миндалины. Оно может возникать от двух причин.

Во-первых, при разрыхленных и увеличенных миндалинах оперирующий с самого начала может попасть распатором не за капсулу, а в ткань миндалины, которая при этом не отслаивается, а разминается. При достаточном опыте это быстро выясняется, край капсулы нащупывают распатором, захватывают зажимом, после чего отслойку капсулы продолжают уже под контролем зрения.

Во-вторых, отслойка может быть затруднена спайками, оставшимися после ранее перенесенных паратонзиллярных абсцессов. В таком случае приходится рассекать эти спайки, что следует делать отдельными короткими движениями ножниц, чередуя их с отслаиванием миндалика и впрыскиванием в рубцы новокаина. Режущие концы ножниц и распатор нужно направлять всегда параллельно капсуле и близко к ней, а не в сторону паратонзиллярного пространства во избежание неожиданного ранения более крупных сосудов. Такая техника операции занимает больше времени даже в руках весьма опытного врача по сравнению с рекомендуемым иссечением всей миндалины ножницами. Однако при тупом вылущении, с рассечением лишь отдельных спаек, миндалины могут быть экстирпированы полностью с наименьшей кровопотерей.

Неполное удаление миндалин становится причиной осложнений лишь в дальнейшем, иногда спустя месяцы и даже годы после операции, в виде появления рецидивирующих ангин и связанных с ними других заболеваний (см. «Эффективность тонзиллэктомии»). Удаление остатков миндалины представляет технически и более сложную операцию (по сравнению с первичным удалением миндалин) из-за рубцов, остающихся после первой операции. Поэтому уже в ходе тонзиллэктомии неполное удаление миндалины после отсечения ее петлей должно рассматриваться как осложнение, требующее устранения. Так, при высоком залегании (на 1—2 см и даже еще выше соединения передней и задней дужек) верхний полюс, как и добавочная нёбная доля миндалины, в начале отслойки может оказаться неотслоенным сверху. Поэтому нельзя считать операцию законченной без осмотра купола миндаликовой ниши, и если поверхность купола не гладкая, а содержит бугристую миндаликовую ткань, последняя должна быть обязательно отслоена и удалена.

Нижний полюс миндалины остается чаще неудаленным, что связано или с недостаточностью его отслойки, или с неправильным наложением петли. В таких случаях петля, наложенная на толщу миндалины, отсекает ее с трудом. Иногда при этом петля даже рвется (чего не должно быть при правильном ее наложении и достаточной отслойке миндалины). Следует отметить, что отслойка и удаление оставшегося неудаленным нижнего полюса миндалины технически сложнее, чем его отслойка и удаление вместе со всей миндалиной. Поэтому торопливость и стремление быстрее наложить петлю и закончить операцию без завершения отслойки нижнего полюса в расчете на то, что он будет удален петлей, должны считаться дефектом техники. В случае, если к этому побуждают просьбы самого больного из-за утомления и болей, следует дополнительно ввести анестезирующий раствор в капсулу нижнего полюса, остановить кровотечение тампонадой заминдаликовой ниши, выждать несколько минут и затем завершить полностью отслойку. Показателем полного выделения служит то, что место прикрепления нижнего полюса миндалины отслоено настолько, что он свешивается в гипофарингс.

Кровотечения со значительной кровопотерей в процессе операции (первичные) и после нее (вторичные) за последние годы встречаются реже, чем в предшествующие десятилетия. Особенно снизилась частота угрожающих жизни кровотечений. Это связано с совершенствованием оперативной техники, в частности разработкой методики преимущественно тупого вылущения миндалин, а также с исследованием показателей свертываемости крови и мерами ее повышения перед операцией. Одним из основных приемов остановки кровотечений, возникающих при тонзиллэктомии и после нее, является тампонада раны. Если кровотечение возникает при отслойке верхнего полюса миндалины, то тампонада марлей уже освобожденной части заминдаликовой ниши является первым наиболее эффективным мероприятием. Если кровотечение полностью останавливается, это позволяет продолжить операцию. При появлении кровотечения вновь прежде всего следует убедиться, исходит ли оно из одиночного сосуда или является капиллярным (профузным). В первом случае сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, во втором необходима тугая тампонада раны. Если кровотечение из захваченного сосуда было интенсивным, то лучше его перевязать, что из-за глубины и узости раны представляет часто нелегкую задачу. Для облегчения ее можно наложить на захваченный сосуд второй изогнутый кровоостанавливающий зажим так, чтобы конец его свободно выступал на несколько миллиметров над раневой поверхностью, чем облегчается подведение и завязывание узлом лигатуры (М. Д. Кажлаев). Недостатком этого приема является вынужденное вытягивание сосуда из раны, при котором возможен его разрыв. Поэтому более удобно осуществляется лигирование захваченного сосуда, если предварительно на концы кровоостанавливающего зажима напаять металл так, чтобы концы бравшей в сомкнутом состоянии приобрели форму треугольника, с которого лигатура и будет легко соскальзывать на захваченный сосуд (С. И. Мостовой 1963). Для этого предложен и специальный лигатурозатягиватель (М. К. Мухин, 1963). Часто, однако, кровотечение поддается остановке и без лигирования сосудов в результате придавливания раны тампоном в течение нескольких минут.

После тонзиллэктомии 3/4 всех кровотечений происходит в 1-й день, причем 2/3 из них в первые 6 ч после операции (Г. И. Тихомирова). Поэтому непосредственно после операции следует внимательно наблюдать за больным и не назначать ему снотворных средств, так как в состоянии сна начавшееся кровотечение может быть не сразу замеченным из-за проглатывания медленно стекающей в гипофарингс крови (без выпадения ее). В таких случаях кровопотеря выявляется лишь при рвоте, с которой выбрасывается сразу большое количество крови. При этом больной бледен, пульс у него учащен, возникает головокружение, мешающее ему приподняться. Такое состояние быстро может перейти в шок и коллапс, если не будут приняты срочные меры к прекращению дальнейшей кровопотери и возмещению потерянной крови. Самой экстренной мерой является тампонада марлей кровоточащей ниши. Если в нише образовался тромб, иногда большой, свисающий в гипофарингс, его следует удалить. Прежде всего после протирания раны марлевым тампоном следует выявить, идет ли кровь из сосуда (одного или нескольких) или имеется капиллярное кровотечение (профузное), что бывает реже. Для решения этого должна быть осмотрена вся ниша, при этом соответствующая половина языка отдавливается шпателем, а передняя дужка оттягивается крючком. Видимые кровоточащие сосуды захватывают зажимами, что иногда сразу приводит к полной остановке кровотечения. Часто через несколько десятков минут в лигировании захваченных сосудов уже нет необходимости, так как кровотечение после их снятия не возобновляется. Если пульс и дыхание не учащены, дальнейшие мероприятия проводить не нужно.

В случаях, когда остановить кровотечение наложением зажимов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность, наиболее простой мерой является прижатие ее плотным марлевым тампоном достаточной величины. Тампон с помощью зажима удерживают в ране одной рукой, а другой оказывают противодавление снаружи, сдавливая тем самым и артерии, снабжающие кровью область раны. Важно, чтобы конец зажима был хорошо обернут марлей и не травмировал тканей.

Из местных кровоостанавливающих средств для смачивания тампонов используют перекись водорода, спирт, полуторахлористое железо  . Применяют также сыворотку, гемостатическую губку, тромбин, порошок из сульфаниламидов, антибиотиков и пр. Однако наиболее важна сама тампонада, действующая как механически — сжатием сосудов, так и биологически — веществами, выделяющимися при этом. Длительность тампонады определяется степенью кровопотери и наблюдением за моментом остановки его. Иногда оно останавливается уже через несколько минут после такой тампонады. Если кровотечение не остановилось, такую тампонаду приходится продолжать до 1/2 ч, в единичных случаях — даже до 1—2 ч и крайне редко — еще более. В таких случаях удерживание тампона в нише поручается опытной медицинской сестре под контролем врача-специалиста. Наложение на длительный срок специального зажима (Микулича и др.), одна бранша которого, снабженная тампоном, придавливает глоточную рану, а другая оказывает противодавление снаружи под углом нижней челюсти, не легче для больного и менее эффективно, чем ручное придавливание тампона, захваченного зажимом. Если кровотечение продолжается, то применяют фиксацию тампона в кровоточащей нише посредством сшивания дужек . Этот прием требует навыка и облегчается применением специальных инструментов (В. И. Воячек, Г. Г. Куликовский, Н. П. Петров, Шваб — Schwab, ). Ушивание дужек вместе с тампонадой миндаликовой ниши эффективно лишь при достаточном сдавливании кровоточащих сосудов. Однако следует иметь в виду, что при чрезмерном стягивании дужек швы на них прорезаются. Оставление же тампона в нише без давления малоэффективно и связано с некоторым риском, так как аспирация тампона во время кашля может создать угрозу асфиксии.

Из общих мероприятий, способствующих остановке кровотечения после удаления миндалин, находит применение внутривенное введение хлористого кальция, глюкозы, переливание крови.

При хронических тонзиллитах, сочетающихся с ревматизмом, инфекционным неспецифическим полиартритом, заболеваниями сердца, печени и другими, требующими длительного медикаментозного лечения, у больных возникает наклонность к значительной кровоточивости из-за повышения фибринолитической активности крови. Она выявляется лишь специальными методами исследования антисвертывающих механизмов, так как обычные методы исследования (свертываемость крови, число тромбоцитов, протромбиновый индекс) для этого не достаточны. В таких случаях для борьбы с кровотечением эффективно или внутривенное введение фибриногена (Tanner, 1964), или введение Е-аминокапроновой кислоты (Л. Н. Халфен, 1967, Ghilardi etc, 1965). Перед тонзиллэктомией больным с высокой фибринолитической активностью Л. Н. Халфен вводил внутривенно с положительным эффектом 6% раствор Е-аминокапроновой кислоты в количестве 1,5—3,0 мл вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы. Действие препарата продолжается 3—5 ч. Препарат может применяться и внутрь.

Большое значение имеет и успокаивающее воздействие на психику больного.

Лишь при угрожающем кровотечении и недостаточности всех других мер показана перевязка наружной сонной артерии одновременно с переливанием больших количеств крови и ее заменителей.

Кровотечение после тонзиллэктомии, возникающее в последующие дни (до 8—9-го дня включительно), обычно связано с отторжением некротизированных участков тканей, и при этом поступают так же, как при кровотечении и в 1-й день операции. Для предупреждения резко выраженных некрозов назначаются инъекции антибиотиков.

Редким, но крайне опасным осложнением при тонзиллэктомии является аспирация тампона или отсеченной миндалины. Этому способствует понижение защитных рефлексов или слишком глубокая анестезия слизистой глотки и гортани. При наличии до этого запаса воздуха в грудной клетке попавший в гортань тампон при кашле выхаркивается. Однако, когда тампон или отсеченная миндалина попадает в гортань в самом начале инспирации, запас воздуха в легких может оказаться недостаточным для выхаркивания. В таком случае от врача, понявшего причину угрожающей асфиксии, требуется быстрота и решительность действий. Прежде всего следует попытаться захватить тампон (или миндалину) рукой, корнцангом или гортанными щипцами, введенными до гортани под контролем пальца. Более универсальной, но и более сложной мерой является прямая ларингоскопия и трахеобронхоскопия для захватывания и удаления инородного тела не только из гортани, но и трахеи. При отсутствии же подготовленных до этого инструментов и помощников быстрее достигает цели экстренная трахеотомия или крико-тиреотомия, облегчающая и доступ кислорода, и извлечение инородного тела.

Для предупреждения аспирации тампонов целесообразно предварительно прошивать их нитью, конец ее выводить через рот и фиксировать (М. М. Синельников, 1964).

Изучение летальности, связанной с тонзиллэктомией (И. Я. Яковлева, 1961), показало, что на 261 273 тонзиллэктомии, произведенных в 63 ЛОР-учреждениях СССР, было 26 (1 : 10 000) смертельных исходов. Они объяснялись: 1) кровотечением; 2) острой недостаточностью сердца и почек (ранее пораженных тем или иным процессом); 3) воспалительными осложнениями; 4) шоком; 5) передозировкой анестетиков (3 сл.) и некоторыми другими причинами, не выявленными до операции. В зарубежной практике летальные исходы имеют место чаще (4,5 : 10 000), что связывается с применением главным образом общего наркоза, с возникновением кровотечений, аспирационных бронхолегочных осложнений и проч.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100