Осложнения глоточных и окологлоточных флегмон и абсцессов

Сочетание хирургических методов с применением сульфаниламидов и антибиотиков при лечении нагноительных процессов глотки резко сократило частоту таких жизненно опасных осложнений, как расстройство дыхания, аррозионные кровотечения, парафарингеальные нагноения и острый сепсис. Однако и в настоящее время не исключается возможность развития этих осложнений, причем они отличаются некоторыми особенностями.

Так, тонзиллогенный сепсис чаще приобретает не острое (как это бывало до применения антибиотиков и сульфаниламидов), а подострое течение, чему способствует длительное и нерациональное лечение ангин и паратонзиллитов антибиотиками и сульфаниламидами без своевременного и радикального оперативного их лечения. В таких случаях припухлость и гиперемия в глотке после самопроизвольного вскрытия гнойника или инцизии, назначения антибиотиков и сульфаниламидов уменьшаются, но не проходят, а температура снижается, но не нормализуется; боли в горле уменьшаются, но не проходят полностью. Ощупывание шеи обнаруживает нерезкую болезненность в подчелюстной области и по ходу яремной вены. Лейкоцитоза после длительного лечения сульфаниламидами и антибиотиками может не быть, однако некоторый сдвиг лейкоцитарной формулы влево может иметь место. Часто при фарингоскопии нёбная миндалина и боковая стенка глотки на стороне бывшего паратонзиллита представляются несколько смещенными к средней линии тела, а слизистая оболочка на боковой стороне — гиперемированной и цианотичной. Наиболее эффективна в таких случаях тонзиллэктомия, во время которой устанавливается подострый, длительно протекавший паратонзиллит нередко с осумковавшимися паратонзиллярными гнойниками. Обычно после операции наступает быстрое выздоровление. При затяжном процессе и продолжающих оставаться симптомах сепсиса и после тонзиллэктомии следует предположить существование парафарингеального очага воспаления, требующего нередко наружного вскрытия парафарингеального пространства, ревизии яремной вены и лежащих на ней лимфоузлов. Если здесь обнаруживается гной или инфильтрация тканей, то наружную рану парафарингеального и ретрофарингеального пространства следует (в зависимости от распространения воспаления) увеличить в направлении книзу, так как все воспалительные очаги здесь подлежат дренированию.

Расстройства дыхания как следствие сужения просвета глотки самим абсцессом или сопутствующим отеком входа в гортань при применении антибиотиков в настоящее время редки и могут представлять угрозу для жизни у взрослых лишь при абсцессах корня языка или в раннем детском возрасте, когда заглоточный абсцесс суживает вход в гортань. Особенно затрудняется дыхание ребенка, если увеличиваются и нагнаиваются не только ретрофарингеальные лимфатические узлы, но и лежащие в парафарингеальном пространстве глубокие шейные лимфатические узлы, сдавливающие глотку с одной или обеих сторон. Опорожнение ретрофарингеального гнойника может быть произведено пункцией, инцизией (строго по средней линии), а через нее и тупым путем (зондом и корнцангом) без риска повредить крупные сосуды (см. о лечении паратонзиллярных абсцессов). Вскрытие боковых окологлоточных абсцессов со стороны глотки сопряжено с риском повреждения крупных сосудов. Оно облегчается при тонзиллэктомии, когда абсцесс удается опорожнить через нишу. В противном случае парафарингеальный абсцесс подлежит вскрытию снаружи разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне его наибольшего выпячивания.

В случае, если заглоточный абсцесс еще не сформировался, о чем говорит отсутствие гноя при пункциях и инцизиях, а дыхание остается затрудненным,— необходимо обеспечить круглосуточную возможность производства трахеотомии. Одновременное назначение инъекций пенициллина 4—6 раз в сутки ребенку по 50 000—100 000 ЕД, а взрослому до 200 000 ЕД на инъекцию в сочетании со стрептомицином по 150 000—250 000 ЕД 2 раза в сутки может оказаться настолько эффективной мерой, что припухлость быстро уменьшается и к трахеотомии прибегать не приходится. То же следует сказать и о боковых паратонзиллярных и рожистых процессах, обычно захватывающих нижний отдел глотки и вызывающих отек области входа в гортань. В дополнение к антибиотическому и оперативному лечению облегчение дыхания за счет уменьшения отека глотки и гортани можно достигнуть назначением кортизона по 25—50 мг дважды в день в течение 1—2 дней, а затем преднизолона по 0,005 трижды в день втечение 2—З дней (Б. М. Млечин). Вместо них применяются и их аналоги. В условиях стационара постоянное наблюдение за дыханием, фаринго- и ларингоскопии позволяют предвидеть нарастание или снижение отека входа в гортань.

Аррозионное кровотечение при паратонзиллярных абсцессах представляет редкое, но опасное осложнение, поскольку источником его является чаще всего ветвь наружной сонной артерии и крайне редко сам ствол сонной артерии. Такое осложнение более возможно не при обычной воспалительной реакции с быстрым формированием демаркационного вала, а пои слабой тканевой реакции и наклонности к некрозам. Так, подобные некрозы и аррозионные кровотечения наблюдаются при агранулоцитарных и алейкических состояниях, в частности при алиментарно-токсической алейкии. Вялое течение может быть при некротических ангинах в случаях алейкии, вызываемой лучевой болезнью, и других истощающих заболеваниях. К такому течению паратонзиллярного процесса может привести и запоздалое оперативное лечение, когда процесс распространится на парафарингеальное пространство. Такое осложнение можно предвидеть, когда после ангины длительно не исчезает или даже нарастает припухание боковой стенки глотки и наружной поверхности шеи. При этом возникает обычно и картина общего заражения типа острого и подострого сепсиса. Если в таких случаях при самопроизвольном вскрытии абсцесса где-либо вблизи миндалины или из разреза, произведенного с целью опорожнения гнойника в типичном месте, возникает небольшое кровотечение, то затем можно ждать и более значительной геморрагии. Поэтому кровотечение, еще не достигшее угрожающих размеров, должно служить показанием для неотложного оперативного вмешательства, направленного на вскрытие очага с одновременным обнажением и перевязкой кровоточащего аррозированного сосуда. Для предупреждения профузного внутриглоточного кровотечения предварительно разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы обнажают общую и наружную сонную артерии и подводят под них толстые шелковые лигатуры, не затягивая их. Далее вскрывают окологлоточное пространство и предпринимают поиски аррозированного сосуда. При этом перевязывают яремную вену и в случае ее тромбоза — иссекают. Если место аррозии сосуда обнаружить не удается, то об источнике кровотечения и целесообразности перевязки наружной или внутренней сонной артерии судят по тому, когда останавливается кровотечение — при затягивании наружной или общей сонной артерии. Если повторное затягивание наружной сонной артерии всякий раз останавливает кровотечение, то внутренняя сонная артерия не аррозирована и, следовательно, перевязывать ее не нужно; если же кровотечение и после затягивания наружной сонной артерии продолжается, то возникает необходимость в перевязке общей сонной артерии. У людей немолодых это является ответственной операцией, требующей мер предотвращения острой ишемии соответствующего полушария мозга. Поэтому само затягивание общей сонной артерии делают медленно и постепенно на протяжении длительного времени. В течение этого времени больному переливается большое количество крови (1—2 л). Яремную вену перевязывают еще до этого. Эта мера способна предотвратить ишемию головного мозга и связанную с этим опасность паралича конечностей на противоположной стороне.

Следует отметить, что надобность в такой хирургической обработке, как и вообще в наружном подходе к парафарингеальному очагу, может быть предотвращена своевременной тонзиллэктомией, открывающей возможность дренирования не только паратонзиллярных, но и некоторых парафарингеальных очагов нагноения. Если парафарингеальный абсцесс не вскрывается при тонзиллэктомии через нишу, то через нее после пробной пункции его можно вскрыть (при должной осторожности) посредством тупого расслоения глоточной фасции и мышечных волокон (Б. М. Млечин, ).

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100