Об определении стадий опухолей глотки

Первая стадия опухоли носоглотки характеризуется тем, что только что появившаяся опухоль располагается на какой-либо одной из стенок носоглотки, еще не суживая резко ее, просвета, хотя дыхание одной или обеими половинами носа из-за отека бывает уже затруднено. Отсутствуют резко выраженные обонятельные и речевые расстройства. При опухолях, возникающих у устья евстахиевой трубы и нарушающих ее вентиляционную функцию, в этой стадии появляются субъективные шумы в ушах и понижение слуха, иногда развивается отит. Поскольку регионарных метастазов нет, такая симптоматика вместе с неопределенными ощущениями чего-то постороннего в носоглотке и заложенности уха часто ошибочно рассматривается как результат скопления или насыхания в носоглотке секрета, что в действительности может иметь место (назофарингит, предшествующий опухоли или сопутствующий ей). Поэтому опухоль в этой стадии обычно и проходит под диагнозом хронического ринита, назофарингита, катара евстахиевой трубы. Выявлению опухоли в этой стадии может способствовать лишь онкологическая настороженность врача, побуждающая к тщательной задней риноскопии с применением (при повышенных рефлексах) анестезии, оттягивания мягкого нёба крючком или резиновой трубкой, проводимой через нос и рот. При злокачественных опухолях в этой стадии уже могут обнаруживаться метастазы в виде увеличенных единичных верхних шейных лимфоузлов; при этом стадия повышается на одну, т. е. опухоль приравнивается уже ко II стадии.

Вторая стадия опухолей носоглотки может быть названа стадией функциональных расстройств, поскольку она сопровождается характерными нарушениями ряда функций носоглотки и носовой полости. Эти нарушения вызываются прямо или косвенно давлением или прорастанием уже хорошо видимой опухоли, охватившей одну или две смежных стенки носоглотки. В первую очередь расстраиваются, или даже выключаются, носовое дыхание, обоняние и изменяется речь, приобретающая носовой оттенок. Ринит, бывший еще в первой стадии, вследствие застоя секрета и нарушения крово- и лимфообращения усиливается, становится гнойным; присоединяются и синуиты. К функциональным расстройствам звукопроводящего аппарата часто рано присоединяется катаральный или гнойный отит. Возникают местные тригеминальные и разлитые головные боли. В этой стадии опухоль уже хорошо видна не только при задней риноскопии, но иногда и при передней или средней, в особенности после удаления секрета. При злокачественных опухолях возникают единичные метастазы в регионарные верхние шейные лимфатические узлы, которые вначале остаются подвижными. При этом опухоль приравнивается уже к III стадии.

Третья стадия опухолей носоглотки — стадия начинающегося прорастания опухоли за пределы носоглотки.

В возникновении многочисленных расстройств в этой стадии играет роль сочетание воспалительного, компрессионного и дистрофического механизмов при прорастании опухоли за пределы носоглотки, в зоны прохождения крупных нервов и сосудов.

Вследствие застойных явлений усиливается наклонность к повторным кровотечениям (носовым и носоглоточным); прогрессируют воспалительные процессы — риниты, синуиты, отиты, дакриоциститы. При сдавлении образований крылонёбной ямки появляются тригеминальные боли невралгического типа, иррадиирующие в область виска и зубов; возникают также нарушения моторной функции тройничного нерва вначале в виде спазма, а далее пареза и паралича жевательных мышц. Появляется гнусавость, как следствие обтурации опухолью носоглотки и нарушения подвижности мягкого нёба. Склонные к распаду опухоли изъязвляются, кровоточат и обусловливают появление гнилостного запаха.

На рентгенограммах выявляются деструктивные изменения костей. Так, на профильных, передне-задних, полуаксиальных снимках отмечается нечеткость границ в области стенок основной пазухи, тела основной кости, ее крыловидных отростков, дуги атланта и других отделов. Регионарные метастазы злокачественных опухолей в этой стадии становятся множественными и малоподвижными при пальпации. На месте единичных лимфатических узлов, наблюдавшихся в предшествующих стадиях, возникают пакеты из нескольких узлов по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы и яремной вены, в зачелюстной, а иногда и подчелюстной областях.

Четвертая стадия опухолей носоглотки — стадия глубокого прорастания пограничных зон, а при некоторых опухолях — и генерализации. Прорастание опухоли распространяется не только до крылонёбной, височной и подвисочной ямок, но и далее — в глазницу, в основание черепа, в среднюю черепную ямку. Вследствие атрофических и деструктивных процессов в костях, окружающих носоглотку, возникают смещение костей лицевого скелета и деформация лица. Еще в начале этой стадии к характерной отоларингологической симптоматике присоединяются тяжелые и многочисленные офтальмоневрологические симптомы. Они начинаются с ощущения напряжения в глазнице и тригеминальных болей, локализующихся вначале позади глазного яблока. В дальнейшем присоединяется ограничение отведения глаза кнаружи. Позднее нарушается подвижность глаза и в других направлениях. Появляется диплопия, повышается острота зрения, изменяется глазное дно. Прорастание опухоли до for. lacerum anterior сопровождается поражением черепно-мозговых нервов от III до VI, появлением сильных болей в зонах разветвления тройничного нерва и понижением чувствительности иннервируемых им зон. При распространении опухоли до яремного отверстия возникают признаки нарушения функций IX—XII черепно-мозговых нервов; наиболее демонстративно при этом нарушение функции подъязычного нерва в виде ослабления, затем паралича и атрофии соответствующей половины языка. Наблюдаются парезы и параличи мягкого нёба, односторонние парезы голосовых связок, ослабление и выпадение глоточного рефлекса, нарушение тонуса шейных мышц. Прорастание опухоли до верхних шейных позвонков приводит к ограничению подвижности головы и шеи. Сопутствующие воспалительные процессы, анемия и кахексия ускоряют летальный исход.

Первая стадия опухоли ротоглотки — стадия асимметричного припухания без субъективных симптомов или при ощущениях чего-то постороннего в горле. Расстройства глотания, дыхания и речи, как и боль, в этой стадии еще отсутствуют. Из всех локализаций опухолей ротоглотки дольше других не вызывают субъективных ощущений опухоли миндалин, часто принимаемые в этой стадии за обычную гиперплазию их. Если метастазирование в регионарные лимфоузлы имеется уже в этой стадии, то такая опухоль должна приравниваться ко II стадии.

Вторая стадия опухолей ротоглотки — стадия появления первых функциональных расстройств, а при злокачественных опухолях — появления регионарных метастазов. Распространение опухоли с места ее первичного возникновения на соседние зоны (например, с миндалика на дужки) возможно, но не обязательно для этой стадии.

Симптомы ограничиваются в одних случаях только ощущением неловкости, а в других — болезненности при глотании, поперхиванием, кашлем. Речь изменяется из-за нарушения резонаторной функции ротоглотки, но она может оставаться и нормальной. Дыхание прежде всего расстраивается в лежачем положении, когда опухоль сдавливает просвет зева и глотки. Этому способствует присоединение воспалительного процесса, часто фузоспирохетозной этиологии, нарушений трофики, появляющихся в виде эрозий и язв на поверхности склонных к распаду опухолей (например, раковых). Возникают боли, несвязанные с глотанием, как следствие прорастания опухоли в зоны чувствительных нервов. Для злокачественных опухолей характерны регионарные метастазы, подвижные при пальпации. В таких случаях должна приравниваться уже к III стадии.

Третья стадия опухолей ротоглотки — стадия прорастания ее стенок и пограничных областей, например, в сторону корня языка, надгортанника, в толщу мягкого и твердого нёба, в жевательную мускулатуру. Злокачественные опухоли изъязвляются, что сопровождается появлением гнилостного запаха. Расстройства жевания, глотания, речи и дыхания достигают различной степени.

Боли, вызываемые раздражением чувствительных нервов, могут быть очень мучительными. Регионарные метастазы в этой стадии множественны, спаяны с окружающими тканями и иногда заметны даже при наружном осмотре.

Четвертая стадия опухолей ротоглотки — стадия прорастания тканей, шеи, а при некоторых опухолях и генерализации опухолевого процесса. При прорастании опухолью корня языка, подъязычной области, окологлоточного и заглоточного пространства, а иногда и позвоночника и срастании опухоли с ее метастазами возникают тяжелые функциональные расстройства и заметная деформация шеи. Дыхание обычно осуществляется через трахеотомическую канюлю, раскрывание рта затруднено. Возникает распад и ульцерация опухоли с аррозионными кровотечениями, что способствует развитию вторичной инфекции. На поверхности язв в глотке определяется фузоспирохетоз. Возникают аспирационные осложнения. Кахексия с метастатическим поражением многих органов и систем ускоряет летальный исход.

Опухоли нижнего отдела глотки практически целесообразно разделять на передние и задние (Н. А. Карпов). К передним относятся опухоли язычного миндалика и корня языка, язычной поверхности надгортанника, грушевидной ямки, наружной поверхности черпалонадгортанных связок, задней поверхности черпаловидных хрящей, задней поверхности перстневидного хряща. К задним же относятся опухоли задней стенки гипофарингса и затрагивающие ее заглоточные опухоли.

Первая стадия опухолей нижнего отдела глотки характеризуется асимметричным припуханием одной из стенок гипофарингса и субъективным ощущением неловкости или чего-то постороннего при глотании на уровне гортани. У больных возникают попытки освободиться от этого ощущения путем откашливания. При ларингоскопии чаще в области грушевидного синуса, на корне языка или где-либо на других стенках нижнего отдела глотки обнаруживается асимметрия или шероховатость слизистой оболочки. Для опухолей грушевидного синуса характерна видимая при ларингоскопии задержка слюны над этим синусом. Иногда в этой стадии опухоль может быть уже определена, так как размеры ее значительны, хотя объективных функциональных расстройств еще и нет. Регионарные метастазы, иногда определяющиеся уже в этой стадии, служат основанием относить опухоль уже к следующей — II стадии.

Вторая стадия опухолей гипофарингса характеризуется тем, что опухолевый рост начинает распространяться на ближайшие участки гортани и пищевода. К этой стадии относятся поражения лишь двух анатомических частей. При этом появляются первые признаки расстройств глотания, дыхания и речи. Появление метастазов служит основанием приравнивать процесс уже к следующей — III стадии. Степень функциональных расстройств находится в зависимости от того, как близко опухоль подходит ко входу в гортань и пищевод. Определяемые ларингоскопией размеры опухоли могут быть такими же, как и в первой стадии, однако при наличии регионарных подвижных метастазов процесс должен быть отнесен уже ко второй стадии. В этой стадии иногда появляются и боли в горле, не связанные с глотанием, иррадиирующие в области шеи и уха.

Третья стадия опухоли гипофарингса характеризуется поражением трех и более анатомических частей. Чаще всего опухоль прорастает из грушевидной ямки в сторону гортани, реже — языка; с задней стенки опухоль прорастает в заглоточное, а с боковой — в парафарингеальное пространство, в начальную часть пищевода. Иногда вся гортань оказывается при этом смещенной, что заметно как при ларингоскопии, так и при наружном осмотре. Шейные лимфоузлы увеличены, спаяны с окружающими тканями. Боли в области шеи становятся интенсивными. Функциональные расстройства выражаются в дисфагии и стенотическом дыхании, что вынуждает прибегать к трахеотомии. При возникновении некрозов и ульцерации опухоли появляется тяжелый запах, возможны кровотечения.

Четвертая стадия опухолей нижней части глотки — стадия прорастания их из глотки в различные области шеи, причем основная опухоль срастается с метастазами. Вместе с тяжелыми нарушениями глотания, фонации и дыхания ульцерация, инфицирование и кровотечения способствуют кахексии и нарастающему ослаблению организма вследствие развития воспалительных, в частности аспирационных, осложнений, которые ускоряют летальный исход.

Поскольку приведенное распределение симптомов опухолей по четырем стадиям не может охватить все их формы, процессы, занимающие по своим симптомам пограничное положение между двумя стадиями, целесообразно обозначать двумя цифрами (например, I—II стадия, II—III стадия) и дополнять указанием на наличие и степень распространения метастазов. При дальнейшем наблюдении по мере выявления сдвигов, свидетельствующих о переходе опухоли из низшей стадии в высшую, отпадает первая и остается лишь одна из двух цифр, определяющих стадию; при регрессировании же опухоли и улучшении состояния больного под влиянием лечения, наоборот, отпадает вторая и остается одна первая цифра. Если злокачественные опухоли часто, несмотря на лечение, проходят через все четыре стадии, то доброкачественные склонны задерживаться на первой стадии или медленно продвигаются лишь частью своих симптомов (без метастазирования) до второй и даже третьей стадии, никогда не достигая четвертой. Определение стадий может использоваться не только в данный момент, но и для оценки динамики опухолевого процесса, что важно для наблюдения за течением и лечением как злокачественных опухолей, так и доброкачественных, при учете склонности последних к переходу в злокачественные. При одном и том же состоянии самой опухоли появление метастазов должно расцениваться как переход опухолевого процесса в следующую, более высокую стадию.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100