Консервативное лечение хронического тонзиллита

Из большого числа рекомендованных в разное время методов в настоящее время находят широкое применение лишь немногие.

1. Промывание лакун миндалин раствором пенициллина (1 : 10 000 ЕД), альбуцида натрия (5%), растворами грамицидина и другими слабодезинфицирующими и антибиотическими средствами. Промывание производят специальной тонкой изогнутой металлической канюлей, надеваемой на 5-граммовый шприц, снабженный, подобно зубоврачебному, кольцами для II и III пальцев. Канюлю надо подбирать таких размеров, чтобы ею можно было без травмирования пройти на всю глубину лакуны. При отсутствии подобного шприца может быть использован обычный шприц и длинная игла, применяемая для люмбальных пункций, для чего конец ее соответственно выгибают над пламенем горелки, затупляют и отшлифовывают для предотвращения травм миндалины. Промыванию подвергают все глубокие лакуны. Чтобы не оставить без промывания какую-либо из лакун, врач знакомится предварительно с их расположением и глубиной, пользуясь при этом тонким пуговчатым зондом, размеры и изгиб которого подбирают в соответствии с индивидуальным строением миндалин. Поскольку промывание оказывается эффективным лишь тогда, когда удалось хорошо обработать все лакуны, целесообразнее его производить повторно одному врачу, который, ознакомившись с индивидуальными особенностями расположения лакун, скорее может достигнуть цели.

Промывание лакун не оказывает лечебного эффекта при хроническом тонзиллите в тех случаях, когда в глубине миндалин, например в паренхиме или в капсуле миндалин, имеются воспалительные очаги, отграниченные от лакун. Это весьма важное, но, к сожалению, не всегда учитываемое обстоятельство является противопоказанием для применения этого метода у больных, ранее часто болевших ангинами, так как в расчете на него своевременно не используются другие более эффективные способы лечения.

2. Инъекции лечебных средств в паренхиму и капсулу миндалин применяют как метод непосредственного воздействия на очаги воспаления. Наибольшее распространение получило сочетание пенициллина с новокаином. В зависимости от последующей реакции, применяют концентрации от 25 000 до 100 000 ЕД пенициллина в 1 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина. Такие инъекции делают ежедневно 5 дней подряд; после перерыва в 2—3 дня инъекции повторяют. Миндалины после этого уменьшаются, общее состояние улучшается, воспалительные явления затихают (Г. А. Чернявский, Б. С. Касимова и др.).

В порядке изыскания новых неоперативных методов борьбы с хроническим тонзиллитом предлагалось инъецировать в миндалины различные вещества в расчете на их десенсибилизирующее и противовоспалительное действие: 0,25% раствор формалина, раствор гипосульфита натрия (10—30%), раствор хлористого кальция, салицилового натрия, меркузала и др. (К. Г. Астахова, 3. Н. Мельникова). Предпринимались попытки использовать в борьбе с хроническим тонзиллитом кортизон, который инъецировался как в миндалины, так и внутримышечно, по аналогии с применением его при ревматизме (С. Н. Голубева). По отзывам авторов, эти средства приводят к уменьшению объема миндалин, урежению рецидивов, обострений, облегчению субъективных ощущений, однако полного излечения не наступает.

3. Лечение ультрафиолетовыми лучами хронического тонзиллита осуществляется путем направления лучей на миндалину как снаружи, так и через специальный локализатор, подводимый через широко раскрытый рот к самой миндалине. Применяют сочетание наружного облучения с внутриротовым. Дозировку определяют по общим правилам, исходя из расстояния между больным и излучателем, мощности излучателя, времени экспозиции. Во избежание ожога важно учитывать индивидуальную чувствительность больного, определяемую по эритемной дозе. Этот метод применяют в расчете на повышение местного иммунитета и обычно сочетают его с другими терапевтическими приемами.

4. Лучевое лечение хронического тонзиллита в виде рентгенотерапии состоит в облучении самих миндалин. При этом технические условия, дозировка и интервалы между облучениями, рекомендуемые разными авторами, весьма различны.

Представления рентгенологов о высокой эффективности рентгенотерапии при хронических тонзиллитах (Е. Д. Дубовый, 1940) к настоящему времени не получили подтверждения при лечении тонзиллитов и связанных с ними заболеваний со стороны оториноларингологов, терапевтов и педиатров (Д. Д. Лебедев и А. В. Долгополова, 1961). К тому же еще неясны и отдаленные последствия ее. Все это значительно ограничивает применение данного метода, а некоторых побуждает даже воздерживаться от него.

Эффективность рентгено- и радиотерапии хронических тонзиллитов различна от характера патоморфологических изменений и индивидуальной чувствительности к лучевым воздействиям, что выявляется нередко лишь в процессе лечения. При отсутствии эффекта от первого курса облучения рассчитывать на эффективность последующих нет оснований. В таких случаях приходится прибегать к другим и, в частности, хирургическим методам лечения, как более эффективным.

5. Из общеукрепляющих и десенсибилизирующих мер при лечении хронических тонзиллитов важное место принадлежит рациональному разнообразному питанию, которое должно включить достаточное, но не чрезмерное содержание белковых, жировых и углеводистых продуктов экстрактивных веществ, минеральных солей и витаминов. Полезно включение в рацион фруктов, лука и особенно чеснока. Ослабленным больным полезны повторные гемотрансфузии (малыми дозами), инъекции гамма-глобулина, приемы внутрь препаратов железа, гематогена, введение аскорбиновой кислоты с глюкозой, препаратов кальция, а при выраженных аллергических явлениях — назначение димедрола или супрастина. Эффективны и ароматические растительные вещества, предложенные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) в форме препарата мерифит или тонзиллин, назначаемые внутрь в каплях с водой в течение 2 месяцев с последующим перерывом на 6 месяцев (Н. А. Бобровский, Д. Д. Лебедев и соавт., 1964).

6. Гальванокаустика лакун миндалин, часто применявшаяся раньше, в настоящее время в значительной мере уступила свое место тонзиллэктомии. Причина этого кроется в том, что стойкий положительный эффект гальванокаустик дает далеко не во всех случаях, а лишь там, где основным очагом служили лакуны, и притом доступные по своему положению для полного вскрытия электрокаутером. Поскольку эти условия не всегда могут быть выяснены заранее, нередко из-за очагов, оставшихся необработанными, возникают осложнения. Основным из них является тяжелая реакция после гальванокаустики в виде лихорадочной температуры и обострения тонзиллита, напоминающая тяжелую ангину со свойственными ей симптомами. Однако гальванокаустика миндалин при отсутствии противопоказаний в виде паратонзиллярных очагов и при вскрытии гальванокаутером всех лакун может дать положительный эффект, почему и заслуживает применения там, где тонзиллэктомия не может быть произведена.

Важным условием успешного выполнения этой операции является наличие специального гальванокаутера, пригодного не только для прижигания, но и для рассечения лакун, иногда производимого через всю толщу миндаликовой ткани. Для этого гальванокаутер должен обладать достаточной прочностью и не сгибаться при красном накаливании во время рассечения стенки лакуны. Его загнутый под прямым углом суженный конец накаливающейся части в соответствии с глубиной лакун должен достигать 2 см. Такой гальванокаутер после анестезии глотки смазыванием или пульверизацией 2% раствором дикаина вводят в лакуну в холодном состоянии. Затем включают ток до ранее установленного уровня — красного накаливания. Вся ткань миндалины между этой лакуной и глоточной ее поверхностью прожигается. При этом накаленную часть гальванокаутера должна с определенной силой направлять рука врача к глоточной поверхности миндалины, что обеспечивает более быстрое расщепление ее и ограждает от пережигания сосудов ее капсулы. Проникновение конца накаленного каутера за капсулу миндалины недопустимо, так как может привести к последующему угрожающему кровотечению из сосудов паратонзиллярного пространства. По числу лакун миндалины сверху донизу расщепляются гальванокаутером на 2—3—4 части, между которыми образуются щелевидные зоны ожогового некроза. Вид миндалины на 2—3-й день после каустики напоминает тяжелую некротическую ангину. Некротизированная ткань отпадает на 5—8-й день. Во избежание сращений края прижженных лакун разводят и тушируют 3% раствором ляписа в течение нескольких дней, впредь до их заживления. После такой каустики лакуны на всем их протяжении широко открыты в сторону глотки.

Рассечение лакун миндалины ножом по сравнению с гальванокаустикой имеет более ограниченное применение, поскольку связано с кровотечением. Для рассечения применяют крючкообразный (серповидный) нож на длинной ручке. Изгиб режущей части, подобно зонду, вводят после смазывания миндалин 2% раствором дикаина в каждую лакуну миндалины. Рассечение производят в сторону средней линии тела через всю ткань миндалины между ее поверхностью и лакуной. При этом иногда, вместо обычного небольшого, возникает кровотечение, требующее наложения зажима, прикладывания тампона с перекисью водорода или полуторахлористым железом. При тщательном рассечении нескольких лакун паренхима миндалины представляется иногда настолько раздробленной, что свисающие остатки перемычек между лакунами целесообразнее удалять конхотомом. Таким образом, остается лишь часть паренхимы и капсула миндалины. В таком случае операция превращается в тонзиллотомию. Во избежание сращений оставшиеся после рассечения части миндалины в течение нескольких дней смазывают 3—5% раствором ляписа.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100