Клиническая анатомия и физиология глотки

Глотка, являющаяся местом перекрестка дыхательного и пищепроводного трактов, представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную впереди шейных позвонков. Верхний отдел глотки заканчивается сводом, который прилегает к основанию черепа кпереди от атланта.

В соответствии с полостями, сообщающимися с глоткой, различают три ее отдела: верхний — носоглотку, средний — ротоглотку и нижний — гортаноглотку (рис. 156). Лишь носоглотка может благодаря движениям мягкого нёба замыкаться и временно отключаться от других отделов глотки, что и осуществляется при глотании и произношении некоторых фонем. Другие два отдела глотки — ротоглотка и гортаноглотка — не имеют физиологического разграничения. Условной границей между ними считается горизонтальная (воображаемая) плоскость, проводимая на уровне корня языка.

Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная (a. pharyngea ascendens), а также веточки наружной и внутренней челюстных артерий (a. maxillaris externa et interna) и отчасти язычной артерией (a. lingualis). Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается ветвями не только наружной сонной артерии, но и нижней щитовидной. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки.

Среди венозных сосудов глотки принято различать два венозных сплетения. Одно из сплетений располагается в мягком нёбе и связано с венами носовой полости, корня языка и с крыловидным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки. Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену и анастомозируют с язычной, щитовидной и лицевыми венами.

Артерии, питающие глотку, и соответственные вены проходят в парафарингеальном пространстве, причем расстояние их от глоточной поверхности не только различно на разных уровнях, но и подвержено индивидуальным колебаниям. Кроме того, находясь в окружении рыхлой соединительной ткани в парафарингеальном пространстве, они при смещениях головы и шеи сами перемещаются по отношению к глоточной стенке. Ближе к миндалинам находится внутренняя сонная артерия, причем верхний полюс миндалины удален от нее больше, чем нижний. Расстояние от капсулы верхнего полюса миндалины до внутренней сонной артерии составляет в среднем 2,8 см, а нижнего — 1,1—1,7 см. От наружной сонной артерии капсула верхнего полюса миндалины отстоит в среднем на 4,1 см, а нижнего — на 2,3—3,9 см (И. Булатников, 1915; В. В. Шапуров, 1939) (рис. 157).

Вторая ветвь тройничного нерва участвует в чувствительной иннервации носоглотки и нёба, а 3-я ветвь иннервирует мышцу, натягивающую нёбную занавеску. В иннервации среднего и нижнего отделов глоткй участвуют ветви языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов. Симпатическими волокнами глотка снабжается от верхнего шейного узла. При участии всех этих нервов образуются сплетения, именуемые глоточными. Основными являются два глоточных нервных сплетения, мышечное и подслизистое. Некоторыми авторами как самостоятельное сплетение выделяется еще и третье — адвентициальное.

Многочисленными рецепторными приборами глотки, от которых берут свое начало чувствительные волокна, воспринимаются тактильные, термические, вкусовые, химические и болевые раздражения. Возникающие под влиянием этих раздражений нервные импульсы дают начало как осознаваемым ощущениям, так и не зависящим от сознания разнообразным рефлексам. К ним относятся глотательные, рвотные, а также дыхательные, сердечнососудистые и секреторные, объединяющиеся в сложные приспособительно-защитные реакции.

Иннервация лимфаденоидного аппарата глотки, в частности зевных и других миндалин, представлена рецепторными окончаниями, вегетативными волокнами, нервными клетками и их скоплениями типа микроганглиев (А. И. Пискун, Б. М. Млечин, И. Б. Солдатов). Это объясняет не только восприятие внешних раздражений миндалинами, но и возможность тонзиллярных нервных импульсов и, следовательно, тонзиллярных рефлексов, как нормальных, так и патологических. Подтверждением этому служит описанный Р. А. Засосовым, И. И. Исаковым и И. Б. Солдатовым тонзилло-кардиальный рефлекс, проявляющийся в изменении электрокардиограммы при тактильных, холодовых и болевых раздражениях миндалин человека.

За счет симпатической и парасимпатической иннервации, участвующих в глоточных сплетениях, осуществляются вазомоторные рефлексы, исходящие из различных рефлексогенных зон. Например, охлаждение ног вызывает рефлекторные нарушения кровообращения миндалин и температуры слизистой глотки и миндалин (3. С. Бойко).

Лимфатические сосуды глотки представлены настолько богато, что некоторыми выделяются даже их сплетения — боковое, серединное и ретрофарингеальное. Лимфа, оттекающая от глотки, поступает в глубокие лимфатические сосуды шеи и затем в глубокие шейные лимфатические узлы, залегающие в количестве 10—16 по ходу внутренней яремной вены (В. П. Воробьев и Р. Д. Синельников, 1948). Роль регионарных по отношению к глотке играют также и ретрофаринтеальные лимфоузлы, латеральные и медиальные. Последние встречаются лишь в первые месяцы и годы жизни; в этом периоде (в отличие от детей старшего возраста и взрослых) нередко возникает их увеличение и гнойное воспаление с образованием абсцессов.

Для носоглотки регионарными служат глубокие шейные лимфоузлы, прощупываемые под верхней третью грудино-ключично-сосковой мышцы, а в детстве и заглоточные; для ротоглотки — лимфоузлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, прощупывающиеся кзади и книзу от угла нижней челюсти. При тонзиллитах чаще поражаются вначале единичные узлы у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на границе ее верхней и средней трети (при впадении лицевой вены во внутреннюю яремную). Для гипофарингса регионарными служат лимфоузлы, залегающие вдоль внутренней яремной вены, против бифуркации сонной артерии и книзу от нее.

Лимфоидный аппарат глотки представлен тремя основными формами подэпителиальных скоплений лимфоидной ткани. Более крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами (нёбные, носоглоточная и язычная). Скопления величиною от просяного до чечевичного зерна называются гранулами. Самые мелкие (0,3—0,9 мм) называются фолликулами. Нёбные миндалики залегают справа и слева между передней и задней нёбными дужками (I и II миндалики). В своде носоглотки расположен носоглоточный (III миндалик), а на корне языка — язычный (IV миндалик). Скопления лимфоидной ткани вблизи устьев евстахиевых труб называются трубными миндаликами. Лимфоидные гранулы и фолликулы расположены в разных местах слизистой оболочки глотки. Гранулы в случае их гиперплазии заметны на задней стенке ротоглотки в виде более ярких розоватых выпячиваний округлой формы. На боковых же стенках ротоглотки иногда ярко выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками.

Структурной особенностью лимфоидного аппарата, важной для понимания его функции, служит тесное контактирование в нем лимфоидной ткани с эпителием, а через него и с внутренней поверхностью и содержимым глотки. Этому способствуют: 1) кольцеобразное расположение лимфоидного аппарата в глотке, с чем и связано его наименование «глоточное кольцо» (Вальдейер); 2) наличие углублений (лакун), особенно развитых в зевных миндалинах. Благодаря этим лакунам и складкам покровный эпителий на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью, а ее подвижные клеточные элементы из фолликулов получают возможность на большом протяжении проникать в эпителий, а через него и на глоточную поверхность 1.

Особое значение приобретает обследование лакун (крипт) нёбных миндаликов в условиях патологии, поскольку в них возникают благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Формируясь еще в эмбриональном периоде, лакуны у разных детей оказываются индивидуально различными как по количеству, так и по глубине и направлению. Эти индивидуальные особенности выявляются зондированием отверстий лакун на поверхности миндалин или в надминдаликовой ямке. Эта ямка (fossa supratonsillaris), расположенная под местом соединения передней и задней нёбных дужек, имеет практическое значение. Через нее производится вскрытие верхних перитонзиллярных абсцессов, при тонзиллэктомии же через нее вылущиваются иногда скрытая в мягком нёбе добавочная долька миндалика и глубокая лакуна, заходящая в мягкое нёбо (tonsilla intrapalatina accessoria).

Большим индивидуальным колебаниям подвержены величина миндалин (см. раздел о гипертрофии) и форма их, по которым, однако, нельзя предугадать количество крипт. Так, иногда даже при малой величине миндалины в надминдаликовую ямку открывается глубокий ход, заходящий кверху в толщу мягкого нёба (recessus palatinus) или в задне-боковые отделы миндалин, где условия для самопроизвольного опорожнения его неблагоприятны.

Индивидуально различна и спаянность миндалин с нёбными дужками. Передняя поверхность зевных миндалин у некоторых людей прикрыта особой треугольной складкой слизистой оболочки (plica triangularis). Эта складка в условиях патологии, как и некоторые индивидуальные особенности строения миндалин, например спаянность с дужками и глубина лакун, может чисто механически затруднять выхождение из лакун эмигрировавших туда лейкоцитов, экссудата, слущившегося эпителия, секрета слизистых желез. В результате там образуются различные по составу и величине лакунарные пробки, служащие у всех людей подходящей питательной средой для микрофлоры и инфицирования.

Функции глотки слагаются из участия ее в глотании, дыхании и речи. Форма этого участия видоизменяется в зависимости от развития организма, условий жизни и патологических состояний. Так, у грудных детей деятельность глотки приспособлена к сосанию молока при дыхании через нос. В дальнейшем деятельность глотки приспосабливается к сочетанию носового и ротового дыхания с глотанием и речью. Это происходит благодаря координации сокращений мягкого нёба и стенок глотки. При этом вырабатывается рефлекторное торможение дыхательного акта и фонации в момент глотания, а при осуществлении дыхательного акта тормозятся глотательные движения.

Различные по степени тяжести проявления расстройств функции глотки возникают при развитии глоточных опухолей, абсцессов, а также парезов и параличей глотки в результате травм или общих инфекций и интоксикаций (дифтерия, полиомиелит, отравления, в частности пищевые и проч.). Явления фарингеального паралича могут быть отчетливо прослежены при полиомиелитных поражениях тех отделов центральной нервной системы, которые обеспечивают чувствительность и сокращения глотки. При этом расстройства координации функций глотки наступают и при угнетении функции ретикулярной формации, когда незатронуты центры IX и X нервов. При полном выпадении функций глотки наряду с расстройством глотания и гнусавостью создается затруднение дыхания из-за застоя в глотке пищи и слюны. При этих симптомах, объединяемых под названием гиперсекреторно-фарингеальнообтурационного синдрома (В. П. Дорощук, 1961), жизненное значение приобретают такие приемы компенсации глоточных функций, как отсасывание глоточного содержимого и обеспечение питания через желудочный зонд, вводимый через нос. У детей же возникает необходимость трахеотомии для отсасывания через трахеостому аспирированных масс и обеспечения доступа воздуха.

Более легкие явления возникают при частичных нарушениях глоточных функций. Так, при набухании и атонии мягкого нёба и маленького язычка в пожилом возрасте наблюдается привычное храпение во время сна. При сужениях просвета глотки большими аденоидами, инфильтратами, абсцессами или опухолями к храпению и затрудненному дыханию присоединяется и изменение речи вследствие нарушения нормального резонирования. При частичном или полном закрытии просвета носоглотки появляется носовой оттенок речи, именуемый закрытой гнусавостью (rhinolalia clausa).

Иной механизм имеет нарушение нормального резонирования глотки и носовой оттенок речи вследствие постоянного раскрытия просвета носоглотки при парезах, параличах и дефектах мягкого нёба. В таких случаях речь также становится гнусавой, но такое состояние называется открытой гнусавостью (rhinolalia aperta); при этом состоянии проглатываемая жидкость из-за невозможности сокращения мягкого нёба, как и при дефектах последнего, попадает в носоглотку и вытекает наружу через нос.

Наряду с глотательной, дыхательной и речевой функциями проявлением нормальной деятельности глотки служит и участие ее в приспособительно-защитных реакциях, возникающих в ответ на раздражения глотки (механические, термические, химические). Эти реакции описываются как особая защитная функция глотки. В осуществлении ее участвуют слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием в носоглотке, нервный, мышечный, сосудистый, секреторный, лимфоидный аппараты глотки. При содружественном участии этих аппаратов и регулирующей деятельности центральной нервной системы осуществляются такие реакции, как отхаркивание секрета (как и инородных тел), адаптирование с помощью вазомоторных и секреторных рефлексов к колебаниям температуры и влажности.

Рефлекторный механизм участия лимфоэпителиального аппарата глотки в защитно-приспособительных реакциях объясняется наличием нервных элементов в миндаликах. Примером является рефлекторное изменение эмиграции лимфоидных элементов из миндаликов через эпителий на их поверхность (С. Н. Хечинашвили и Т. С. Жордания, 1959; Л. К. Качан, 1959).

В последние десятилетия представление о реактивной антитоксической и иммуногенной роли миндаликов (Г. В. Гельман — Hellmann, 1927; В. Г. Талалаев и В. Н. Зак, 1928) стало весьма популярным в оториноларингологии, как зарубежной (Г. Д. Вильсон — Wilson, 1962; Экерт-Мебиус — Eckert-Mobius, 1964), так и отечественной (А. А. Луковский, 1963; И. А. Лопотко и О. Ю. Лакоткина, 1963).

Клинические наблюдения также не подтверждают существования у миндалин специальной барьерной и иммуногенной функции. Так, общеизвестно отсутствие метастазов злокачественных опухолей в миндалики при закономерном появлении их в лимфоузлах; известно также и отсутствие учащений воспалительных заболеваний глотки при возрастной инволюции и даже атрофии миндалин, как и после их экстирпации.

Таким образом, миндаликам, как и всему глоточному лимфоидному кольцу, присуща, очевидно, не какая-либо особая иммуногенная или барьерная функция, а лишь местные защитно-приспособительные реакции, какие возникают и в других лимфоидных скоплениях слизистых оболочек, например в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах кишечника.

Следует отметить, что защитно-приспособительные реакции глотки подвержены большим индивидуальным колебаниям. Особенно же они изменяются в условиях местных и некоторых общих патологических процессов, когда они могут даже извращаться и перерастать в патогенетические глоточные синдромы. Примером этого могут служить повышение глоточных двигательных рефлексов, приводящее к спазму, кашлю, рвоте, или уменьшение секреции, вызывающее сухость, парестезии и проч. Недостаточность и извращение защитно-приспособительных реакций лимфоидного аппарата глотки, возникающие под влиянием охлаждения, вазомоторных сдвигов, интоксикаций, аллергической перестройки и прочего, благоприятствуют развитию глоточных воспалительных процессов.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100