Хронический тонзиллит, его генез, симптоматика, классификация и диагностика

Значение хронического тонзиллита в лечебно-профилактической работе определяется его частотой среди населения (от 4 до 10%, по Б. С. Преображенскому, 1963), а также связью его со многими более тяжелыми заболеваниями. Чаще всего имеет место связь хронического тонзиллита с ревматизмом, инфекционным неспецифическим полиартритом, заболеваниями сердца, холециститом, аппендицитом, нефритом, пиелитом и некоторыми другими заболеваниями, в патогенезе которых играют роль инфекция, интоксикация, аллергия и патологические рефлексы с миндаликов.

В возникновении хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые тонзиллиты, в особенности рецидивирующие (см. раздел об острых ангинах). В результате даже при благоприятном их течении происходят местные и общие изменения, способствующие развитию хронического воспаления миндаликов. К ним относятся в первую очередь десквамация эпителия в лакунах и скопление в них экссудата. В паренхиме происходит пролиферация соединительной ткани с последующим отграничением воспалительных очагов вместе с вирулентной микрофлорой. Способствуют развитию хронического тонзиллита и такие последствия острых ангин, как образование спаек их с дужками и сужение отверстий лакун, чем затрудняется их опорожнение и облегчается сохранение микрофлоры, труднее поддающейся воздействию защитных сил организма и антибактериальной терапии. Этому способствуют и такие особенности строения миндалин, как глубокое расположение и обилие лакун или наличие добавочной миндаликовой дольки в мягком нёбе с глубоким recessus palatinus fossae supratonsillaris.

Развитию хронического тонзиллита способствует и общее изменение иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1962; Д. А. Пигулевский, 1964), связанное с сенсибилизацией по отношению к микрофлоре миндалин и в первую очередь к стрептококку (Н. А. Бобровский, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, 1963).

Источниками сенсибилизации, способствующими развитию хронического тонзиллита, могут служить наряду с микроорганизмами, населяющими миндалики, также и всасывающиеся из них продукты обмена и разложения воспалительных тканей (А. А. Мельников, 1963). Некоторые продукты питания при перегрузке ими рациона также могут сенсибилизировать организм (В. П. Николаевская, 1965). При этом возникает замкнутый круг, когда инфекционная и алиментарная сенсибилизация организма способствует развитию хронического тонзиллита, а хронический тонзиллит поддерживает и углубляет сенсибилизацию и аллергическую перестройку организма.

В оториноларингологической практике важными факторами, способствующими развитию хронического тонзиллита, следует считать такие очаги хронического воспаления, как кариозные зубы и парадонтоз, хронические риниты, аденоидиты и синуиты; большое значение имеют и препятствия для нормального дыхания носом (аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и проч.), приводящие к привычному ротовому дыханию, при котором миндалики в большей мере подвергаются переохлаждению и высыханию, чем и снижается их сопротивляемость инфекции.

Облегчают развитие хронического тонзиллита и любые другие очаги инфекции и сенсибилизации, в частности холецистит, глистная инвазия и проч.

Имеет значение в патогенезе хронического тонзиллита и дефицит витаминов, с чем связывается снижение защитных сил организма. Сюда относится дефицит аскорбиновой кислоты, а также витаминов B1 и B2 (Н. В. Чепурная, 1962), как, по-видимому, и других витаминов, важных для поддержания иммунитета.

Способствуют развитию хронического тонзиллита и заболевания крови, интоксикации, радиационные перегрузки, как и многие неблагоприятные санитарно-гигиенические, бытовые и профессиональные условия. Из конституциональных заболеваний чаще всего способствует хроническому тонзиллиту у детей экссудативный диатез, отмеченный при хроническом тонзиллите у детей в 28% (по С. И. Зыковой, 1963). Имеет значение и лимфатико-гипопластический диатез, сопровождающийся гиперплазией лимфоидной ткани (и, в частности, глоточного кольца), гипоплазией надпочечников, лимфо- и моноцитозом при относительной нейтропении (М. С. Маслов, 1960).

Роль вирусов в возникновении и течении хронического тонзиллита до настоящего времени еще не может считаться полностью выясненной. Несомненно лишь то, что вирусные заболевания, и в первую очередь вызывающие воспаление верхних дыхательных путей, ослабляя сопротивляемость организма к кокковой инфекции, облегчают развитие хронического тонзиллита.

За последние годы достигнуты некоторые успехи и в выяснении роли аденовирусов в патогенезе хронического тонзиллита. Известно, что они, развиваясь в лимфоидной ткани миндаликов, стимулируют образование в них специфического аденовирусного антигена и антител в сыворотке крови, что и используется в качестве показателей патогенетической роли аденовируса в хроническом воспалении миндаликов (Е. И. Петрова, 1965).

По данным Н. Л. Пинегиной и В. И. Марченко (1963), у больных хроническим тонзиллитом при высоком титре антител к аденовирусам и низком к стрептококку (что расценивается как преобладание аденовирусной инфекции) чаще наблюдается лейкопения или нормальное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. В детском возрасте при этом чаще встречались аденоидные разрастания. При гистологическом исследовании удаленных миндалин чаще отмечалась в таких случаях ретикулярно-плазматическая и лимфоидная инфильтрация. При низких же титрах антител к аденовирусам и высоких к стрептококку (что расценивается как преобладание стрептококковой инфекции) в симптоматике хронических тонзиллитов преобладали такие признаки гноеродной инфекции, как лейкоцитоз, нейтрофильная инфильтрация в миндаликах, чаще встречались спайки миндалин с дужками, интоксикация и другие признаки, характерные для более тяжелых (декомпенсированных) форм хронического тонзиллита.

По-видимому, аденовирусы, снижая устойчивость к кокковой инфекции, облегчают развитие хронического тонзиллита.

Учитывая нетипичность отдельных признаков хронического тонзиллита, в диагностике его приобретают наибольшее значение различные сочетания из следующих симптомов.

1. Ощущения «неловкости» в горле и в области шеи при глотании или при поворотах головы, чувство «покалывания» в горле, отдающего в ухо. Нередко имеет место неприятный запах изо рта, чаще связанный с разложением содержимого лакун (гнойные пробки). Кашель при отсутствии воспалительных явлений в других отделах дыхательных путей, как результат раздражения, исходящего из миндалин.

2. Наличие в анамнезе обострений, протекающих в одних случаях в форме острых ангин, в других — подострых.

3. Характерны для хронического тонзиллита шейные лимфадениты, ранее бывшие паратонзиллярные флегмоны и абсцессы, в особенности рецидивирующие.

4. Наличие воспалительного секрета в лакунах, определяемое при зондировании и надавливании на переднюю нёбную дужку (см. метод. обслед.).

5. Рубцовые спайки миндалин с нёбными дужками и боковой стенкой глотки как результат бывших воспалений. Этот признак, определяемый не только по внешнему виду, но и при зондировании, может служить надежным подтверждением хронического тонзиллита. Следует лишь иметь в виду, что за такие воспалительные сращения может быть принята физиологическая спаянность миндалин с дужками, встречающаяся у людей, никогда не болевших ангинами. Эта физиологическая спаянность отличается от патологической симметричностью и отсутствием других признаков воспаления.

6. Отечность, гиперемия и уплотнение. нёбных дужек как следствие коллатерального нарушения крово- и лимфообращения вблизи воспалительного очага. Отечные дужки представляются бледноватыми, а иногда даже цианотичными. Такая отечность иногда преобладает вблизи спайки передней и задней дужек (признак Н. В. Зака) как реакция на выделение воспалительных продуктов из лакун верхнего полюса миндалин. Под влиянием выделений из лакун наблюдается валикообразное утолщение краев передней и задней дужек (признак Б. С. Преображенского). При хроническом тонзиллите часто наблюдается гиперемия передних дужек (признак Гизе).

Эти признаки не являются специфическими для каких-либо форм или осложнений тонзиллита и в разное время могут проявляться и исчезать у одних и тех же больных, как временные проявления коллатеральной сосудистой реакции, сопутствующей разным фазам воспаления миндалин.

7. Повышенная чувствительность или болезненность, ощущаемая в области миндалины или нередко увеличенных глубоких яремных лимфатических узлов. Этот симптом определяется при непосредственном надавливании на миндалину шпателем и одновременном ощупывании шеи снаружи. Увеличение глубоких яремных лимфатических узлов, располагающихся у места впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, удобнее определить не при одновременной пальпации шеи с обеих сторон, а ощупыванием каждой стороны отдельно при слегка запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове. Увеличенные узелки обычно определяются на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и несколько кнутри от нее.

8. Повышение температуры до субфебрильных цифр, длящееся неделями и даже месяцами.

9. Общая интоксикация, проявляющаяся в виде слабости, быстрой утомляемостй, снижения как физчичecкoй, тaк и умственной работоспособности.

При диагностике хронического тонзиллита (как и фарингита) следует иметь в виду, что по поводу неприятных ощущений в глотке в виде длительных неострых болей, чувства постороннего предмета или «опухоли» в горле иногда обращаются люди среднего и пожилого возраста. В одних случаях у них отмечаются, а в других отсутствуют какие-либо признаки хронического тонзиллита или фарингита. В зависимости от этого объяснения всех жалоб больного хроническим тонзиллитом или фарингитом или не находят подтверждения, или отпадают в дальнейшем при неэффективности лечения фарингита и тонзиллита; неэффективной в отношении субъективных ощущений бывает в таких случаях и тонзиллэктомия. Такое положение побуждает рассматривать болевые ощущения у таких больных как психогенные, неврогенные или миогенные, что в некоторых случаях справедливо (Т. И. Гордышевский, 1937). Однако подробное рентгенологическое обследование таких больных нередко обнаруживает спондилез шейных позвонков, при котором эффективны ортопедические и физиотерапевтические лечебные и профилактические меры (А. И. Рудерман, А. Букир, А. Ю. Ратнер, 1965).

Такие же субъективные симптомы могут объясняться и чрезмерно удлиненным шиловидным отростком, что определяется пальпацией глотки позади миндалика (В. В. Лазо) и подтверждается рентгенографически. Резекция в таких случаях шиловидного отростка, выступающего в миндаликовую нишу при тонзиллэктомии (производимой на протяжении двух и более сантиметров костными щипцами), устраняет бывшие ранее субъективные симптомы (Б. С. Преображенский, 1954; Г. М. Орлов, 1961). Если отросток был оставлен при тонзиллэктомии, а болевые ощущения после операции по-прежнему беспокоят больного, то удаление его в дальнейшем может привести к исчезновению боли. Иногда удлиненный шиловидный отросток, оставленный при тонзиллэктомии, не вызывает никаких болей и в дальнейшем (И. М. Испуганов). Это находит объяснение в том, что боли вызываются не самим удлинением отростка, а провоцируемой им реакцией окружающих тканей, чему способствуют деформации отростка, травмы и проч.

При классификации и диагностике форм хронического тонзиллита целесообразно исходить из соотношения местной и общей симптоматики с течением и патологическими особенностями данного заболевания.

Местные симптомы хронического тонзиллита, выявляемые при опросе, фарингоскопии и зондировании лакун миндаликов, позволяют, как уже упоминалось, различать лакунарную, паренхиматозную, склеротическую формы и их сочетания. При этом выявляется степень их увеличения или его отсутствие (см. раздел о гипертрофии), наличие сращений; выясняется направление, глубина лакун, свойства содержимого их и проч. Учет местных проявлений хронического тонзиллита является необходимым, но лишь начальным этапом диагностики и классифицирования заболевания.

Более сложной и практически важной задачей является оценка общей симптоматики, часто отмечаемой при хронических тонзиллитах. В связи с этим за последние два десятилетия большое распространение получило деление хронических тонзиллитов на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные (Л. А. Луковский, 1941—1963).

Для компенсированного хронического тонзиллита характерны одни лишь местные его признаки, без каких-либо общих симптомов. Такое состояние может быть стабильным, но может быть и лишь первой стадией заболевания, за которой следует субкомпенсированная и декомпенсированная.

При субкомпенсированном хроническом тонзиллите (в отличие от компенсированного) местные проявления хронического воспаления иногда обостряются, что и проявляется в форме ангин. Иногда обнаруживаются и реактивные изменения регионарных лимфатических узлов. Возникают периодически и общие симптомы интоксикации. Это проявляется прежде всего в субъективных ощущениях общей слабости, недомогания, ломоты в мышцах и суставах. К этому периодически присоединяются и объективные признаки интоксикации, проявляющиеся в небольших подъемах температуры (субфебрилитет), незначительных и временных гематологических сдвигах.

Декомпенсированный хронический тонзиллит характеризуется наряду с местными признаками хронического воспаления более тяжелыми и чаще рецидивирующими обострениями в виде ангин и паратонзиллитов, выраженными длительными проявлениями интоксикации (субфебрилитет), развитием острых или хронических септических осложнений, ревматизма, заболеваний сердца, почек и др. (Л. А. Луковский, 1963).

Следует отметить, что использование принципа компенсации сыграло свою положительную роль в том, что привлекло внимание к стадийности в развитии хронического тонзиллита и к его связям с другими заболеваниями. Однако при практическом использовании такой классификации стали выявляться и ее отрицательные стороны, препятствующие ее широкому применению.

Как указывалось (Б. С. Преображенский, 1964), это касается отражения в данной классификации такой важной особенности течения хронического тонзиллита, как возникновение при нем обострений (ангин); недостаточно отражает данная классификация и всю сложность связей хронического тонзиллита сдругими заболеваниями (ревматизм, инфекционный полиартрит, воспалительные заболевания сердца, почек, желчного пузыря и проч.).

Все это и послужило основанием для дальнейшей разработки вопросов классификации хронического тонзиллита.

Классификация хронического тонзиллита, предложенная Б. С. Преображенским (1964), построена на соотношении местных его проявлений и общих токсико-аллергических симптомов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе хронического тонзиллита эта классификация предусматривает всего две формы этого заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными.

Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. В отличие от компенсированного (по Л. А. Луковскому) хронического тонзиллита, диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964).

Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит).

При дифференциальной диагностике хронических токсико-аллергических тонзиллитов I и II степени основным критерием должна служить не только интенсивность токсико-аллергических симптомов, но и их стойкость и длительность. Если все токсико-аллергические симптомы непостоянны, поддаются консервативному лечению и проходят при улучшении жизненных условий, климата и режима, то это служит основанием рассматривать заболевание как более легкий токсико-аллергический тонзиллит (I степень). Стойкость же субъективных и объективных явлений, как и неэффективность консервативных местных и общих лечебных мероприятий, говорит за более тяжелый токсико-аллергический тонзиллит (II степени).

Использование возникновения обострений (ангин) в качестве критерия при разграничении более легких токсико-аллергических явлений (I степени) от более тяжелых (II степени) требует индивидуального подхода. Так, при собирании анамнеза и обследовании больного с хроническим тонзиллитом нужно прежде всего выяснить, не является ли в данном случае отсутствие ангин симптомом так называемого безангинного хронического тонзиллита, который может сопровождаться или не сопровождаться хроническими общими симптомами. При отсутствии общих токсико-аллергических симптомов такая форма представляет собою простой хронический тонзиллит; при легких и нестойких общих симптомах — это токсико-аллергический тонзиллит I степени, а при более тяжелых и стойких — II степени. Следует, однако, иметь в виду, что безангинные формы редки, они чаще встречаются у детей и представляют собою особую форму проявления местной и общей реактивности организма, почему и требуют в практической работе индивидуального подхода. Гораздо чаще встречаются больные с хроническим тонзиллитом, у которых заболевание развилось после ряда ангин, и с каждым рецидивом их нарастают местные или общие токсико-аллергические симптомы. Очевидно, в таких случаях наличие ангин в анамнезе и их частота вместе с выраженностью последующих токсико-аллергических явлений могут служить ценным критерием для отнесения токсико-аллергических тонзиллитов к первой или ко второй степени. Однако, как показывает практика, нередко между тяжестью отдельных обострений хронического тонзиллита и последующими токсико-аллергическими явлениями зависимость может быть различная. Так, иногда бурно протекающая ангина и последующий паратонзиллит могут оставить после себя гораздо более легкие общие токсико-аллергические симптомы, чем обострение хронического тонзиллита, протекавшего в форме катаральной ангины.

Выделение простой и токсико-аллергической формы хронического тонзиллита целесообразно не только в целях совершенствования терминологии и классифицирования, но и из практических соображений. Уже из самого наименования токсико-аллергического тонзиллита вытекает возможность и опасность развития в связи с ним других инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний, что повышает настороженность врача в отношении принятия действенных мер. Обязательность этого вытекает из того, что под токсико-аллергическим тонзиллитом понимается (в отличие от декомпенсированного тонзиллита) лишь та форма или стадия заболевания, при которой еще нет других, связанных с тонзиллитом заболеваний (т. е. тонзиллогенных осложнений). Практически это важно потому, что при констатации одного лишь токсико-аллергического тонзиллита еще не упущено то время, когда лечение тонзиллита сопровождается также и профилактическим эффектом в отношении возможных в будущем тонзиллогенных заболеваний. С присоединением же их к тонзиллиту те же меры достигают лишь лечебного эффекта и притом нередко ограниченного в отношении инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний внутренних органов и суставов.

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100