Доброкачественные опухоли глотки

Доброкачественные опухоли встречаются чаще злокачественных (И. И. Потапов), могут локализоваться во всех отделах глотки и заглоточного пространства и состоять из различных тканей.

В носоглотке наиболее часты юношеские фибромы, относимые к условно доброкачественным опухолям из-за склонности их к рецидивам, а в случаях большой давности — и к малигнизации, когда они превращаются в фибросаркомы. Эти опухоли развиваются между 11 и 25 годами. Мужчины поражаются этой опухолью в 6—7 раз чаще, чем женщины, (рис. 176).

Исходным субстратом этих опухолей чаще всего служит надкостница передней поверхности верхних шейных позвонков и глоточно-основная фасция. В некоторых случаях в формировании этих опухолей участвует лимфаденоидная ткань носоглотки. Вообще же в развитии их играет роль пролиферация расположенных в стенках носоглотки остаточных мезенхимных элементов эмбрионального периода, рост которых стимулируется под влиянием гормональной перестройки организма в период полового созревания. Этим обстоятельством объясняются возрастные особенности возникновения и развития этих опухолей. В соответствии с различной локализацией исходных элементов носоглоточная фиброма может по-разному прикрепляться к стенкам носоглотки, например к основной и затылочной костям на месте их срастания, к телу основной кости и задним клеткам решетчатой кости, к крыловидному отростку и верхнечелюстному бугру, и реже — к боковой стенке носоглотки в области евстахиевой трубы. Опухоль может заполнять всю носоглотку. При дальнейшем увеличении размеров (до величины кулака) опухоль приводит к смещению и атрофии стенки носоглотки, она выходит в полость носа, ротоглотку и даже скуловую область, деформируя лицевой скелет. С наступлением 25-летнего возраста, если не наступило злокачественное перерождение, рост таких фибром не только останавливается, но они могут даже уменьшаться в размерах.

Для распознавания носоглоточной фибромы и выбора подхода при ее удалении имеет большое значение наряду с осмотром и рентгенографией также и пальпация, позволяющая определить консистенцию опухоли, место ее прикрепления. Фибромы носоглотки отличаются широким основанием, плотностью, гладкой поверхностью и отсутствием изъязвлений. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду отличия начальной стадии фибром от больших аденоидных разрастаний, характеризующихся мягкостью и дольчатой поверхностью.

От полипов фибромы основания черепа отличаются широким основанием (отсутствием ножки) и неподвижностью. Злокачественные опухоли носоглотки отличаются от фибром более быстрым ростом, наклонностью к метастазированию и распаду. Инфекционные гранулемы отличаются сравнительно малыми размерами и обычно располагаются не только в носоглотке.

Лечение плотных фибром носоглотки — хирургическое, а мягких — комбинированное (лучевое и хирургическое). Облучение тем более эффективно, чем моложе возраст. Целесообразна предварительная двусторонняя перевязка наружной сонной артерии. В зависимости от места прикрепления фибромы ее удаление может быть осуществлено через естественные пути — нос и рот, с отслойкой опухоли долотом, распатором и указательным пальцем. Для достижения широкого доступа применяется вскрытие полости носа и придаточных пазух по Муру с оттягиванием или рассечением мягкого нёба. Более широкий доступ открывает операция Д. И. Зимонта, при которой сочетается резекция лицевой и медиальной стенок гайморовой пазухи с мобилизацией и временным смещением половины твердого нёба книзу.

Встречаются в носоглотке опухоли и зародышевого происхождения — хордрмы (А. Г. Лихачев), обладающие склонностью к малигнизации и поэтому подлежащие удалению.

К доброкачественным опухолям ротоглотки относятся папилломы, часто имеющиеся одновременно и в гортани; встречаются и мягкие фибромы на ножке. Описаны волосатые полипы раннего детского возраста, которые свисают в просвет глотки. Встречаются гемангиомы в виде нескольких узловатых образований синеватого цвета, удаление которых, во избежание большой кровопотери, лучше делать после предварительной коагуляции введением в них спирта. Непосредственно перед их удалением делается перевязка наружной сонной артерии.

В глотке могут развиваться так называемые «смешанные» опухоли — эпителиомы. Они характеризуются округлой или овоидной формой (иногда бугристой поверхностью), медленным ростом с раздвиганием окружающих тканей (рис. 177). Благодаря наличию капсулы они легко экстирпируются путем наружного или внутриротового подхода (рис. 178). Такие опухоли встречаются чаще у женщин в толще мягкого нёба, реже — в околоминдаликовой ткани и достигают иногда значительных размеров, например с куриное яйцо и даже более. Раннее и радикальное удаление подобных опухолей глотки является обязательной не только лечебной, но и профилактической мерой, поскольку они склонны к злокачественному перерождению.

Доброкачественные опухоли нижней части глотки располагаются чаще всего на стенках грушевидных синусов и реже — в корне языка или на боковых и задних стенках. Обследование больного с помощью гортанного зеркала, прямой ларингоскопии и рентгеновских лучей, но без пальпации не всегда позволяет определить, исходят ли опухоли из глоточной стенки, из гортани или из области входа в пищевод. Иногда они занимают пограничное положение между нижней частью глотки и гортанью, миндаликом и корнем языка, нижней частью глотки и пищеводом.

К доброкачественным опухолям нижнего отдела глотки относятся папилломы, ангиомы, фибромы и др. Как следствие порока развития щитовидной железы может образоваться зоб (струма) корня языка. Полное удаление такого зоба должно производиться с учетом возможного дефицита гормональной функции щитовидной железы, если имеются основания считать, что основной щитовидной железы нет или размеры ее недостаточны (А. П. Калинин и М. И. Балаболкин, 1964).

В нижний отдел глотки могут выталкиваться при рвотных движениях полипы на ножке, исходящие из начальной части пищевода, которые после глотательного движения опять скрываются в пищеводе. При кашле могут временно выталкиваться фибромы, исходящие из верхнего отдела гортани. Такие подвижные опухоли на ножках при разрыве питающей их ножки могут выбрасываться через рот при рвоте и кашле.

Лечение доброкачественных опухолей нижнего и среднего отделов глотки хирургическое. В зависимости от их положения и размеров применяется внутриглоточный или наружный подход. Внутриглоточно удаляются лишь небольшие опухоли с применением методов тупого вылущения, а также приемов, используемых при внутриглоточных вмешательствах (см. соотв. разделы).

Наружный подход к опухолям среднего и нижнего отделов глотки осуществляется путем фаринготомии. Достаточный доступ к опухолям срединной локализации обеспечивает менее травматичная подподъязычная фаринготомия; при боковых локализациях опухоли и при прорастании ее в парафарингеальное пространство подход может быть не только наружным, по типу боковой фаринготомии (И. И. Потапов).

Хороший доступ при малой травматичности обеспечивает сочетание односторонней подподъязычной фаринготомии с вертикальным вскрытием нижнего этажа глотки разрезом, проходящим через задний отдел пластинки щитовидного хряща (Г. М. Комарович).

К опухолям глотки должны быть отнесены и заглоточные опухоли, развивающиеся в пара- или ретрофарингеальном пространствах, поскольку они растут в сторону глотки и приводят к нарушению ее основных функций (рис. 179). Происходя из предпозвоночной фасции, межпозвоночных хрящей, надкостницы и костной ткани позвонков, нервных элементов, различных эмбриональных зачатков и, в частности, желез (щитовидной, слюнной), заглоточные опухоли могут иметь самое различное, а иногда и смешанное строение. Так, среди них встречаются невриномы, липомы, миксохондромы, остеомы, заглоточные зобы и смешанные опухоли — эпителиомы и др. Многие из этих доброкачественных заглоточных опухолей склонны к малигнизации; поэтому раннее их удаление имеет большое значение. небольшие и хорошо ограниченные опухоли, например эпителиомы, могут оказаться доступными для внутриротового удаления, но нередко возникает необходимость в наружном подходе к заглоточному пространству (Л. Н. Натансон, И. Н. Смирнова и Л. И. Костина).

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100