Заболевания глотки при нарушениях кроветворения

АНГИНА И ФАРИНГИТ ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ, АЛЕЙКИИ И ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Воспалительные заболевания глотки при поражениях кроветворной системы возникают чаще не изолированно, а вместе со стоматитом и поражениями тех органов, в которых имеется тесный контакт слизистой оболочки с возбудителями инфекции. Основным отличием таких поражений глотки от обычных ангин и фарингитов является лейкопения и связанная с этим наклонность к развитию некрозов и изъязвлений вначале в зонах скопления лимфоидной ткани (миндалины), а затем и в окружающей слизистой оболочке с распространением на подслизистую ткань и даже на мышцы. Этому всегда сопутствует тяжелая септическая инфекция, возникающая вследствие недостаточности лейкоцитов и связанной с этим пониженной сопротивляемости организма. Если изменения крови выражаются в резком уменьшении и даже в исчезновении из периферической крови только гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и др.),— такое состояние называется агранулоцитозом, а сопутствующая ангина — агранулоцитарной. Если же резкое уменьшение и даже исчезновение из периферической крови касается всех форм лейкоцитов, то такое состояние именуется алейкией, а сопутствующая ангина — алейкической.

К таким состояниям обычно присоединяется уменьшение в крови эритроцитов и тромбоцитов, что проявляется прогрессирующей анемией; вследствие понижения свертываемости крови и изменений проницаемости капилляров возникает наклонность к геморрагиям. Присоединение некротической и язвенной ангины, фарингита, стоматита, некротических поражений кишечника и др. в свою очередь ослабляет организм в борьбе с инфекцией, чему способствуют как внутритканевые кровотечения (петехии, кровоподтеки), так и наружные (из носа, десен и язв глотки).

В этиологии такого рода апластических поражений кроветворения и связанных с ними заболеваний глотки уже давно отмечалась роль интоксикации, в частности, производными ароматического ряда (бензол) и некоторыми другими химическими продуктами. Примерами таких интоксикаций впервые послужили длительные приемы без должного контроля медикаментов типа пирамидона и сульфаниламидов, что нередко имеет место и в настоящее время, в частности в США и Англии (Watkin-Thomas).

Такого рода заболевания системы кроветворения и связанные с этим поражения глотки возникают у людей и животных при интоксикации в результате употребления в пищу зерновых культур (пшеницы, ржи, проса и др.), зараженных грибками .

Другой причиной поражений, очень сходных с описанными (угнетение кроветворения, ангины, фарингиты, стоматиты, поражения кишечника), является ионизирующая радиация, вызывающая лучевую болезнь. Эта болезнь за последнее время приобретает не только теоретический, но и большой практический интерес, в частности для врача-оториноларинголога, в связи с возрастающим применением в технике и медицине радиоактивных изотопов. К настоящему времени уже достаточно изучено возникновение глоточных воспалений при острой и хронической лучевой болезни (Н. А. Куршаков, И. С. Глазунов, П. М. Киреев, 1960). Воспалительные процессы лимфоидного аппарата глотки — частое явление уже во II (латентном) периоде острой и в I периоде хронической лучевой болезни, когда уже проявляется лейкопения. В начале, при умеренных расстройствах кроветворения, ангины могут не отличаться от обычных и провоцироваться такими воздействиями, как охлаждение, утомление, травма и проч. Прогрессирование же расстройства кроветворения, снижение реактивности и иммунитета в последующих стадиях лучевой болезни ведут не только к учащению, но и отягчению ангин, перерастающих в некрозы и изъязвления глотки.

Особый интерес представляют данные массовых обследований населения японских городов, подвергавшихся действию атомных бомб (Хиросима и Нагасаки, 1945 г.). Как выяснилось при обследовании уцелевших жителей этих городов, в течение первых 3 недель после взрыва развивался вместе с другими симптомами агранулоцитоз, а затем (и иногда быстро) алейкия и прогрессирующая ангина. Количество лейкоцитов снижалось резко и достигало даже 200 в 1 мм3 крови. При агранулоцитозе и особенно часто при алейкии развивались гангренозно-язвенные ангины, фарингиты, стоматиты, энтероколиты, отягощающие течение болезни, приобретавшей при этом септический характер, часто с быстрым смертельным исходом (Times, Warren, Draeger, 1946). Для диагностики ангин при различного рода тяжелых нарушениях кроветворения важно иметь в виду, что изменения крови сами по себе вызывают нарушения общего самочувствия (слабость и недомогание); но поскольку без исследования крови причина его остается невыясненной, эти субъективные ощущения иногда долго не расцениваются как признаки столь тяжелой болезни. Такое положение продолжается до тех пор, пока не проявятся острые симптомы болезни, сопровождающиеся болью и подъемом температуры. Поэтому часто своего рода сигналом, мобилизующим внимание больного и врача, является острая ангина, вызываемая у таких больных обычной гноеродной инфекцией. Сами больные обычно считают основной своей болезнью ангину, которая до исследования крови часто и врачом рассматривается как вульгарная, в особенности если больной и ранее неоднократно переносил ангины. В подтверждение этого обычно приводятся анамнестические данные о предшествующих ангине предрасполагающих моментах: охлаждении, промачивании ног, переутомлении, а иногда и лечебных вмешательств, например удалении больных зубов и т. д. На самом же деле все эти обстоятельства могут лишь играть роль толчка или пускового механизма в развитии инфекционного язвенного процесса на фоне поражения кроветворения.

Диагностическое значение имеет бурное начало ангин, возникающих на фоне лейкопении и агранулоцитоза. Характерна высокая температура (38—40°), сильные боли в горле, препятствующие глотанию. Налеты на миндалинах грязно-сероватого цвета, сходные с дифтерическими или фузоспирохетозными. Однако, в отличие от поражений при дифтерии и фузоспирохетозе, они проявляются в форме нескольких очагов одновременно. Тяжелое состояние, сухость и серовато-желтоватый оттенок кожи, особенно на лице, септическая температура, ломота в конечностях — все это делает общую картину болезни сходной с тяжелым оральным и тонзиллярным сепсисом. К этому следует добавить заметную наклонность к геморрагиям в виде внутрикожных кровоизлияний и кровоподтеков, возникающих даже при незначительном сдавливании кожи. Так, наложение резинового жгута на плечо при внутривенных вливаниях оставляет точечные внутрикожные кровоизлияния (симптом Румпель — Лееде — Кончаловского). На месте уколов возникают кровоподтеки.

С запущенной дифтерией картина агранулоцитарной и алейкической ангины сходна лишь в начальной стадии, когда имеются серовато-грязные налеты на миндалинах. В дальнейшем по отпадении этих налетов картина изъязвлений уже выходит за рамки самых тяжелых форм дифтерии зева. Заслуживает упоминания и то, что при язвенных поражениях глотки на почве агранулоцитоза и алейкии не бывает резкого припухания регионарных лимфатических узлов, что наблюдается при дифтерии, при вульгарных и фузоспирохетозных ангинах. Инфильтраты вокруг язв, свойственные инфекционным гранулемам (туберкулез, сифилис, склерома), при агранулоцитарных и алейкических процессах также не наблюдаются.

Для выяснения причин заболевания ценные данные может дать анамнез, в котором должны быть уяснены сведения об условиях быта, труда, питания, интоксикациях (медикаментозных, производственных, алиментарных), о возможном контакте с источниками ионизирующего излучения (рентгеновского или связанного с радиоактивными изотопами). Лишь при отсутствии каких-либо указаний на причины агранулоцитоза и алейкии, после тщательного обследования всех относящихся сюда обстоятельств, заболевание агранулоцитарной или алейкической ангиной может считаться спонтанным, что представляет относительную редкость.

Диагноз устанавливают на основании лейкопении, сочетающейся в начальных стадиях с агранулоцитозом, а в далеко зашедших стадиях на основании алейкии. Эти данные имеют и дифференциально-диагностическое значение, поскольку ни при дифтерии, ни при фузоспирохетозной язвенно-пленчатой ангине не наблюдается резко выраженной лейкопении и агранулоцитоза. Следует иметь в виду, что длительные приемы сульфаниламидных препаратов ведут к лейкопении, которая может доходить до 3000 лейкоцитов в 1 мм крови, а иногда даже и менее. Однако, если агранулоцитоза при этом нет, то такая картина должна рассматриваться лишь как временное реактивное снижение лейкопоэза, а не как стойкое заболевание кроветворной системы. Если на этом фоне и возникает ангина, то она должна расцениваться как обычная, а не как агранулоцитарная или алейкическая, что подтверждается ее благоприятным течением. В этом случае необходимо отменить препараты сульфаниламидной группы с заменой их в случае необходимости антибиотиками.

При оценке результатов исследования крови у больного следует исходить из результатов повторных анализов; снижение числа лейкоцитов в 1 мм до 3000 (и ниже) при относительном повышении содержания лимфоцитов (агранулоцитов) вдвое и втрое против нормы (т. е. до 70—90%) позволяет говорить об агранулоцитозе и связывать с этим поражения глотки.

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что фузоспирохетозный симбиоз, как и дифтерийная палочка, может присоединяться и к агранулоцитарной и к алейкической ангине. Поэтому бактериоскопию на фузоспирохетоз и посев на дифтерию следует производить и при лейкопении с агранулоцитозом, когда вид поражений глотки и клиническое течение побуждают предполагать наличие фузоспирохетозной или дифтерийной инфекции. Положительный результат этих исследований служит основанием для дополнительных лечебных мер, проводимых при этих заболеваниях.

Лечение агранулоцитарных и алейкических ангин, фарингитов и стоматитов включает в себя все общие мероприятия, показанные при заболеваниях кроветворной системы, с добавлением ряда местных мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и дисфагией.

Из общих мероприятий в соответствии с современным опытом лечения лучевой болезни в ее алейкической стадии проводится в первую очередь замещение и пополнение крови больного. Для этого применяют многократные повторные трансфузии ее, а также раздельные вливания эритроцитарной и лейкоцитарной массы. Вводят витамины: препараты аскорбиновой и никотиновой кислот, витамина B12, фолиевой кислоты. Из синтетических препаратов для стимуляции кроветворения с успехом применяют пентоксил (по 0,2—0,3 г 2—3 раза в день) и тезан. Из антибиотиков для подавления инфекции назначают пенициллин в значительных дозах (600 000 ЕД в сутки), стрептомицин (по 500 000 ЕД в сутки) и другие, в зависимости от чувствительности к ним, микрофлоры, высеваемой из очагов в глотке. Целесообразно сочетание пентоксила с пенициллином (К. Л. Хилов, Г. М. Мисевич). Назначаются стероидные гормоны, полноценная щадящая диета.

Из местных мероприятий целесообразны ирригации и полоскания полости рта слабо дезинфицирующими и нераздражающими растворами, о чем говорилось в разделе о лечении фузоспирохетозных ангин. Язвы обрабатывают перекисью водорода, припудривают порошком синтомицина в смеси с сульфаниламидами. Боли при глотании служат основанием для применения анальгетиков, а местно применяют пульверизацию глотки 2% раствором дикаина.

Исход заболевания при далеко зашедших процессах, когда в 1 мм крови обнаруживается 500 лейкоцитов, даже при использовании всех методов лечения неблагоприятен. Прогноз серьезен и при содержании в крови 1000—2000 лейкоцитов в 1 мм из-за склонности агранулоцитоза и алейкии прогрессировать после кажущегося улучшения. Наиболее благоприятный прогноз дает алиментарно-токсическая алейкия, ранее называвшаяся септической ангиной. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что она одна из различных по этиологии форм агранулоцитоза и алейкических состояний имеет возбудителя, токсин которого обладает избирательностью действия.

 

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100