Аденоидные разрастания и аденотомия

Гипертрофия носоглоточной миндалины сокращенно называется аденоидом, или аденоидным разрастанием, и возникает у детей изредка на втором году, а чаще в дошкольном возрасте. В школьном возрасте частота аденоидов постепенно падает, и к юношескому возрасту они встречаются редко. Большую редкость представляют аденоиды в среднем и особенно в пожилом возрасте. Затрудняя и выключая носовое дыхание, аденоиды тем самым не только предрасполагают к воспалению верхних дыхательных путей и среднего уха, но вызывают в растущем организме ребенка целый ряд типичных структурных и функциональных расстройств, объединяемых под названием аденоидизма, или аденоидного облика (habitus adenoidicus). Признаками его являются:

1) полураскрытый рот с укороченной верхней губой, как проявление частичной или полной непроходимости носоглотки для воздуха; нерезко выраженный носовой оттенок речи, а также понижение слуха из-за закупорки и воспаления евстахиевой трубы и связанных с этим изменений среднего уха;

2) апатичное выражение лица с характерной сглаженностью носогубных складок, слегка экзофтальмированные и малоподвижные глаза;

3) неправильное развитие зубочелюстной системы, характеризующееся выступающими и неровно расположенными резцами, узким и высоким (готическим) нёбным сводом;

4) ослабление аппетита при общей пастозности ребенка;

5) бледность, как следствие сниженного количества гемоглобина;

6) отставание в развитии скелета с характерной, как бы сдавленной с боков грудной клеткой и несколько выпяченной кпереди грудной костью («куриная грудь»);

7) рассеянность, ослабление памяти и связанная с этим пониженная усвояемость школьных предметов;

8) неспокойный ночной сон, шумное дыхание, частые перемены положения тела во сне, как бы в поисках наиболее удобного положения;

9) ряд рефлекторных расстройств: головные боли (мигрени), внезапные пробуждения ночью с испугом (pavor nocturnus), ночное недержание мочи (enuresis nocturna), приступы кашля, астматические, спазмофилические симптомы и пр.

В происхождении этих симптомов аденоидизма участвуют, наряду с нарушением вентиляции носа в результате сужения и даже закупорки носоглотки самим аденоидом, также связанные с этим воспалительные процессы, в первую очередь в области носа, носоглотки и среднего уха. Определенная роль принадлежит и воспалениям самого аденоида, т. е. аденоидитам, которые, так же как и хронические тонзиллиты, могут протекать при явлениях общей интоксикации организма, чем могут объясняться ослабление аппетита и изменения крови. Если аденоидные разрастания возникли на фоне аномалии конституции или эндокринных нарушений, то это отягощает симптоматику и течение аденоидизма. В развитии аденоидизма несомненна роль и рефлекторных механизмов. Так, в недоразвитии зубочелюстной системы, грудной клетки и дыхательной мускулатуры, обусловленном длительным нарушением дыхания (легочной вентиляции и газообмена), определенное значение имеет выпадение нормальных рефлекторных воздействий на дыхательный центр со стороны окончаний тройничного нерва в носовой полости вследствие нарушения вентиляции носа (К. Р. Викторов и В. К. Трутнев). Сопутствующие аденоидизму неврологические симптомы, например ослабление памяти и нарушение нормального сна, как и многие другие из рефлекторных расстройств, могут быть объяснены в соответствии с экспериментами В. А. Букова выпадением при выключении носового дыхания тех ритмических импульсаций со стороны рефлексогенных зон носа, которыми в известных пределах оказывается регулирующее влияние на тормозные и возбудительные процессы в центральной нервной системе. Это согласуется с тем фактором, что у детей с аденоидами наблюдается нарушение соотношений симпатической и парасимпатической иннервации, закономерно нормализирующейся в результате аденотомии и восстановления носового дыхания (Н. Н. Лозанов).

Для установления диагноза аденоидных разрастаний недостаточно лишь внешних признаков аденоидизма, а требуется осмотр носоглотки; при невозможности произвести у ребенка заднюю риноскопию диагноз может быть поставлен на основании данных пальпации или рентгенографии носоглотки (см. «Методы исследования»).

Высказываемое некоторыми специалистами отрицательное отношение к пальпаторному определению аденоидов (из-за вызываемых этим неприятных ощущений и возможности занесения инфекции) при использовании соответствующих приемов не имеет практического значения. В то же время пальпация, в отличие от осмотра и рентгенографии, дает представление и о консистенции, что важно для распознавания не только аденоидов, но и других заболеваний, в частности опухолей.

При исследовании выявляется не только наличие аденоидных разрастаний, но и их величина, определяемая условно тремя степенями. Малыми аденоидами (I степень) считаются такие, нижний край которых достигает уровня верхней части сошника, средними (II степень) — достигающие уровня заднего конца средней раковины, и большими (III степень) — достигающие уровня нижней раковины и спускающиеся еще ниже.

Наиболее эффективным и простым методом лечения при аденоидных разрастаниях является их оперативное удаление — аденотомия. Показания к ней обосновываются не только величиной носоглоточной миндалины, но в большей мере всей симптоматикой, прямо или косвенно связанной с ее патологией. Поэтому даже при незначительном увеличении носоглоточной миндалины (I степень), когда резкого нарушения носового дыхания нет, но имеется нарушение проходимости евстахиевой трубы, резкая втянутость барабанной перепонки, понижение слуха и рецидивирующие отиты, назофарингиты, назофарингеальные ангины,— должна быть произведена аденотомия. И, наоборот, когда носоглоточная миндалина увеличена, но каких-либо функциональных расстройств или симптомов воспаления не наблюдается,— аденотомия необязательна, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры носоглоточной миндалины могут нормализоваться.

Противопоказания для аденотомии сходны с противопоказаниями при тонзиллэктомии. Наибольшее значение из них в практике имеет понижение свертываемости крови и удлинение времени кровотечения, что делает обязательным контрольное исследование крови перед операцией. При аденоидных разрастаниях, сопровождающихся явлениями хронического аденоидита, как и при токсико-аллергических тонзиллитах, аденотомию целесообразно производить на пенициллиновом фоне, т. е. при предварительном и последующем введении пенициллина в обычных дозах.

Анестезия при аденотомии состоит в повторном закапывании за 5—10 мин до операции в каждую половину носа в лежачем положении по 5 капель 2% раствора дикаина. Применяют и введение через нос смоченной дикаином ватной кисточки, оставляемой в носоглотке на 5—10 мин. Если ребенок плачет и сопротивляется этим манипуляциям, то целесообразнее производить аденотомию без анестезии.

Общепринятым инструментом для аденотомии является кольцевидный нож (аденотом Бекмана). Из существующих 5 размеров этого инструмента подбирают наиболее соответствующий размерам носоглотки данного больного. В момент операции, производимой в сидячем положении, важно обеспечить надежную фиксацию ребенка, для чего применяют соответствующие приемы (см. «Методы исследования»). Полнота срезания аденоида возможна при полном попадании его в кольцо аденотома . Это обеспечивается при продвижении аденотома в носоглотку сначала по задней поверхности мягкого нёба, затем по сошнику до переднего края свода носоглотки у места прикрепления сошника. В этом месте (откуда начинается отсечение) режущее ребро аденотома должно быть плотно прижато к своду носоглотки, чем обеспечивается вхождение аденоида в кольцо. Лишь убедившись в этом с помощью легких движений аденотома кпереди и в стороны, оперирующий быстро отсекает аденоид скользящим по своду носоглотки движением. Обычно при удачном использовании острого аденотома отсеченный аденоид находится в кольце аденотома; реже он свисает на неотсеченной части слизистой оболочки задней стенки глотки; тогда он захватывается и извлекается щипцами. Это сразу прекращает защитные, кашлевые движения и отхаркивание, которые вызываются свисающим в ротоглотку аденоидом.

Кровотечение после аденотомии при нормальной свертываемости крови обычно быстро останавливается. Кровь из носа удаляют легким выдуванием воздуха через нос. В случаях, если аденоид удален неполностью, кровотечение быстро не останавливается; в таких случаях повторная аденотомия должна быть произведена безотлагательно. Лишь при склерозированных аденоидах, что обычно бывает у детей старше 10 лет, подростков, юношей или взрослых, пересеченные сосуды настолько кровоточат, что иногда возникает необходимость в экстренной тампонаде носоглотки.

При отсутствии в данный момент под руками всего необходимого для задней тампонады следует произвести остановку кровотечения введением в носоглотку с помощью пальца марлевого тампона соответствующих размеров (от грецкого ореха до куриного яйца). Пальцем такой тампон вводится гораздо быстрее, чем при обычных приемах задней тампонады, и может быть даже более плотно прижат к кровоточащей поверхности. Кроме того, при достаточной величине тампон хорошо удерживается мягким нёбом, чем предотвращается его выпадение в глотку .

При отсутствии кровотечения в течение часа после аденотомии больной может быть отправлен домой, где ему рекомендуется соблюдать в течение 3 дней постельный, а до конца недели — домашний режим. Рекомендуется нераздражающая и негорячая пища.

Положительный эффект аденотомии обычно проявляется со 2-й недели после операции. Лишь при отсутствии эффекта от аденотомии по описанной методике возникает вопрос о так называемой прямой аденотомии, производимой под контролем зрения

 

©2009 - 2012 www.lor-med.ru | Карта сайта | Контакты |
Rambler's Top100